Chronisch myeloide leukemie

Figuur 1

Wat is chronisch myeloïde leukemie?

Chronisch myeloïde leukemie (CML) is een kanker van het bloed en het beenmerg, die wordt gekenmerkt door een woekering van witte bloedcellen, vooral granulocyten. Deze cellen hopen zich op in het beenmerg en verstoren de aanmaak van andere bloedcellen. De tekorten aan rode bloedcellen en bloedplaatjes veroorzaken bloedarmoede en een verhoogde kans op bloedingen.  De onrijpe leukemiecellen kunnen zich ook naar de bloedbaan verplaatsen.

Elk jaar krijgen in Nederland ongeveer 500 mensen CML. De ziekte kan zich op elke leeftijd openbaren, maar komt vaker voor bij volwassenen ouder dan 50 jaar (70% van alle gevallen) en vaker bij mannen dan bij vrouwen. CML komt zelden voor bij kinderen.

Bij de meeste patiënten met CML wordt een genetische afwijking aangetroffen: het zogenaamde Philadelphia (Ph) chromosoom. Dit Ph-chromosoom leidt tot de productie van een eiwit met tyrosine kinase activiteit (BCR-ABL), wat verantwoordelijk is voor het ontstaan van de CML. Het Philadelphia chromosoom is overigens niet uniek voor CML, ook bij 20% van de volwassen ALL patiënten wordt deze chromosoom afwijking gevonden. De oorzaak van CML is onbekend. Wel komt CML meer voor bij mensen die aan radioactieve straling zijn blootgesteld.

Ondanks de naam, wordt CML door de World Health Organisation ingedeeld bij de ga naarmyeloproliferatieve aandoeningen.

naar boven naar boven

Symptomen

Omdat CML zich langzaam ontwikkelt, hebben veel mensen lange tijd geen symptomen en wordt in de vroege stadia CML toevalligerwijs tijdens bloedonderzoek gevonden. De symptomen die bij CML kunnen ontstaan zijn niet uniek en komen ook bij veel andere bloedkankers voor:

  • anemie als gevolg van een gebrek aan rode bloedcellen, waardoor aanhoudende vermoeidheid, duizeligheid, bleekheid, of kortademigheid bij lichamelijke activiteiten optreden
  • verhoogde kans op bloedingen of onverklaarbare blauwe plekken te wijten aan een zeer laag aantal bloedplaatjes
  • ongemak veroorzaakt door een gezwollen milt
  • pijn in de botten 
  • onverklaard gewichtsverlies en overmatig (nachtelijk) zweten

naar boven naar boven

Fasen

Chronische myelogene leukemie kent drie fasen afhankelijk van het aantal blasten in het bloed en beenmerg en de ernst van de symptomen:

  • Chronische fase: minder dan 10% leukemische blastcellen (blasten).
  • Acceleratie fase: 10 – 19% blasten (de overgangsfase tussen chronische en blastaire fase)
  • Blastaire fase: 20% of meer van de cellen in het bloed of beenmerg zijn blasten. Wanneer ook ernstige vermoeidheid, koorts en een vergrote milt optreden tijdens de blastaire fase, wordt gesproken van een zogenaamde blastencrisis.

Diagnose

  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek
  • Laboratoriumonderzoek
  • Beenmergonderzoek. Hierbij wordt onder plaatselijke verdoving dmv een punctie aan de achterzijde van het bekken beenmerg opgezogen. Het beenmerg wordt onder de microscoop onderzocht. Normaal gesproken, vormen voorlopercellen (blasten) slechts een klein gedeelte (minder dan 5%) van de cellen in het beenmerg.
  • Cytogenetische analyse. Bij CML wordt meestal (95%) een chromosomale afwijking gevonden: het Philadelphia chromosoom (een translocatie tussen chromosoom 9 en 22)

naar boven naar boven

Prognose

Hoewel de ziekte alleen door middel van een stamceltransplantatie kan worden genezen, kan tegenwoordig de ontwikkeling van nieuwe leukemiecellen goed onder controle worden gehouden.

naar boven naar boven

Behandeling

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de behandelingen die hieronder zijn beschreven.

Er zijn verschillende behandelingen mogelijk voor patiënten met chronische myeloïde leukemie.

Tyrosine kinase remmers

De standaardbehandeling voor patiënten van alle leeftijden en in alle fasen van CML is momenteel Imatinib. Dit middel blokkeert het `BCR-ABL eiwit dat verantwoordelijk is voor de CML. Imatinib tast alleen de leukemiecellen aan en niet de gezonde cellen in het lichaam.

Bij vrijwel alle CML-patiënten - vooral zolang de ziekte zich niet in de blastaire fase bevindt -  zorgt Imatinib voor een snel herstel van normale bloedwaarden (de zogenaamde hematologische respons), vaak al binnen vier weken. Ook blijkt dat veel patiënten na een periode van één tot vijf jaar nauwelijks nog abnormale cellen aanmaken (de zogenaamde cytogenetische respons). Op dit moment wordt aangenomen dat patiënten met CML hun leven lang Imatinib zullen moeten blijven gebruiken.

Ondanks deze goede resultaten kunnen met gevoelige testen toch vaak nog restanten van de leukemie in het beenmerg worden aangetoond. Ook is gebleken dat patiënten, die in eerste instantie goed reageerden op Imatinib, later alsnog ongevoelig voor het middel kunnen worden door het ontstaan van mutaties. Er zijn momenteel al tweede generatie tyrosinekinase remmers (Nilotinib of Dasatnib) die bij resistentie tegen Imatinib ingezet kunnen worden. Bij sommige mutaties (bijvoorbeeld T315i) zijn de leukemiecellen resistent tegen alle beschikbare tyrosine kinase remmers. Afhankelijk van de leeftijd en de conditie van de patiënt kan dan gekozen worden voor allogene stamceltransplantatie, Hydrea, Busulfan of interferon..  

Bij ongeveer 5% van de CML patiënten wordt het Philadelphia chromosoom niet aangetroffen. Vaak kan dan wel het BCR-ABL eiwit aangetoond worden. Indien geen van beiden aanwezig is, dan is er geen sprake van CML. 

Chemotherapie

Hydroxyurea

Hydroxyurea wordt gegeven om in korte tijd hoge aantallen leukocyten te reduceren. Het middel heeft slechts invloed op de aantallen leukocyten in het bloed (de hematologische respons) maar remt niet de ontwikkeling van nieuwe leukemiecellen.

Busulfan 

Wanneer andere middelen niet werken, wordt soms het middel Busulfan gegeven. Nadeel van Busulfan is dat het net als Hydroxyurea slechts een hematologische respons laat zien. Daarbij kent Busulfan schadelijke bijwerkingen.

Biologische therapie

Interferon eventueel in combinatie met chemotherapie was voor de introductie van Imatinib de standaardtherapie. Nu wordt het nog maar zeer sporadisch gebruikt.

Allogene stamceltransplantatie

CML kan alleen door een allogene stamceltransplantatie in combinatie met hoge doses chemotherapie worden genezen. Deze behandeling is vooral in de vroege fase van de ziekte succesvol, echter een allogene stamceltransplantatie is alleen mogelijk wanneer een HLA identieke donor voorhanden is. Lees verder onder ga naarstamceltransplantaties.

Tegenwoordig wordt allogene stamceltransplantatie alleen ingezet bij resistentie tegen tyrosine kinase remmers, of bij verder gevorderde stadia van de ziekte.

Indien na de allogene transplantatie een recidief optreedt kan worden overgegaan tot een Donor lymfocyten infusie (DLI). Dit is een behandeling die kan worden gebruikt ná de aanvankelijke allogene stamceltransplantatie. Lymfocyten van de stamceltransplantatie donor worden verwijderd uit het bloed van de donor en ingevroren en opslagen om in een later stadium aan de patiënt te worden gegeven. De lymfocyten herkennen de leukemiecellen van de patïënt als lichaamsvreemd en openen de aanval op de leukemiecellen. 

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

Er lopen momenteel diverse ga naarstudies (trials) in Nederland, waarin het effect van nieuwe behandelingmethoden wordt onderzocht.

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

www.leukemie.nfk.nl (lees meer over de Stichting Contactgroep Leukemie in de folder)

naar boven naar boven