Myelodysplastisch syndroom

*MDS typen*
Type percentage MDS patiënten	Symptomen
Refractaire anemie (= een anemie die niet reageert op toediening van ijzertabletten) (RA) 20 - 30%	anemie
Refractaire anemie met ringsideroblasten (= de rode bloedcel is omgeven door een ring van ijzer) (RARS) 2 - 5%	anemie aantal sideroblasten in het beenmerg is meer dan 15% (sideroblasten zijn erythroblasten waarbij een ring van ijzer wordt waargenomen)
Refractaire cytopenie* met multilineage dysplasie** (RCMD) zeldzaam	bi- of pancytopenie* aantal sideroblasten in het beenmerg is meer dan 15% (sideroblasten zijn erythroblasten waarbij een ring van ijzer wordt waargenomen)
Refractaire Anemie met Excess aan Blasten (RAEB) 30 - 35 %	(pan)cytopenie* aantal myeloblasten in het bloed 0 - 9% aantal myeloblasten in het beenmerg 5 - 19% (bij een percentage myeloblasten van 20% of meer wordt gesproken van AML
MDS met geïsoleerde 5q-afwijking Zeldzaam	(pan)cytopenie* aantal bloedplaatjes in het bloed vaak verhoogd afwijkende megakaryocyten (voorlopers van de bloedplaatjes) in het beenmerg
Myelodysplastisch Syndroom niet te classificeren (MDS-U)

* cytopenie = één, twee (bicytopenie) of meer (pancytopenie) typen bloedcellen zijn in aantal verlaagd (anemie en/of leukocytopenie en/of trombocytopenie)

** multilineage dysplasie = abnormale aanmaak van twee of meer typen bloedcelllen

Zeldzame vormen van het myelodysplastisch syndroom (MDS/MPN)

Juveniele myelomonocytaire leukemie (JMML) - Deze aandoening komt vooral voor bij kinderen van 0 - 14 jaar. Het wordt gekenmerkt door een grote lever en milt, lymfeklierzwellingen, en huidafwijkingen. Het bloed bevat weinig bloedplaatjes en veel monocyten.
Chronische myelomonocytaire leukemie (CMML) - CMML is meestal een ziekte van oudere volwassenen (gemiddelde leeftijd bij diagnose is 70 jaar) en treft twee maal zoveel mannen als vrouwen. Het aantal monocyten in bloed en beenmerg is verhoogd en net als bij JMML zijn vaak de lever en milt vergroot. Het Philadelphia chromosoom wordt niet aangetroffen.
Atypische chronisch myeloïde leukemie zonder cytogenetische afwijking (zonder Philadelpia chromosoom) - Het is een zeer zeldzame aandoening die vooral bij ouderen wordt gevonden.
Myelodysplastische/Myeloproliferatieve ziekten die niet zijn te classificeren

naar boven

Symptomen

Patiënten bij wie de diagnose wordt gesteld, vertonen niet altijd allen dezelfde symptomen en de symptomen zijn ook niet specifiek voor MDS. Soms wordt de ziekte bij toeval ontdekt bij iemand die vrijwel geen klachten heeft. Naarmate de ziekte voortschrijdt en de gemuteerde cellen meer en meer het beenmerg vullen, zal de aanmaak van gezonde rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes verstoord raken, waardoor er een tekort ontstaat aan deze cellen. Symptomen kúnnen derhalve zijn:

vermoeidheid, kortademigheid, zwakte en bleekheid door een laag aantal rode bloedcellen (anemie)
frequente of ernstige infecties door lage aantallen witte bloedcellen (leukocytopenie)
verhoogde kans op bloedingen, bijvoorbeeld blauwe plekken, kleine rode vlekken onder de huid (petechiën) of bloedingen die moeilijk te stelpen zijn, door lage aantallen bloedplaatjes (trombocytopenie)
koorts, gewichtsverlies (zonder duidelijke oorzaak) en vergroting van milt en lever

*Kader 2*
Chromosoom afwijkingen Menselijke cellen bevatten 46 chromosomen (23 paren) die zijn samengesteld uit DNA en de celgroei en de stofwisseling controleren. In sommige gevallen van MDS en MDS/MPN kunnen één of meer chromosomen of delen van chromosomen ontbreken ("deleties"). In andere gevallen zijn er te veel kopieën van chromosomen in de cel aanwezig ("duplicaties") of treedt er een uitwisseling van materiaal tussen chromosomen op ("translocaties"). Via chromosoom onderzoek (de zogenaamde cytogenetische testen) worden bij ongeveer de helft van de MDS patiënten chromosoom veranderingen in de beenmergcellen waargenomen. Patiënten met deleties van chromosoom 5 of 20, maar niet van andere chromosoom veranderingen hebben meestal een relatief gunstige prognose. Wanneer er veranderingen zijn opgetreden in chromosoom 7 of indien er in 3 of meer chromosomen veranderingen zijn opgetreden, zijn de vooruitzichten minder gunstig.

naar boven

Diagnose

Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Laboratoriumonderzoek. Volledig bloedbeeld: om de aantallen bloedcellen in de bloedbaan te meten
Beenmergonderzoek. Hierbij wordt onder plaatselijke verdoving door middel van een punctie aan de achterzijde van het bekken, wat beenmerg opgezogen. Het beenmerg wordt onder de microscoop onderzocht.
- Cytogenetische analyse. Bij deze test worden de cellen in het beenmergmonster onderzocht op afwijkingen aan de chromosomen (zie kader 2)
- Moleculaire diagnostiek. Onderzoek naar het erfelijk materiaal in cellen.

naar boven

Prognose

MDS kan overgaan in acute leukemie (meestal acute myeloïde leukemie), dit komt vooral voor bij MDS van het type RAEB (zie de indeling hierboven). Als in het beenmerg meer dan 20 procent myeloblasten aanwezig zijn, spreken we van acute myeloïde leukemie. Vaker ontstaat geen leukemie maar overlijden patiënten aan infecties ten gevolge van de pancytopenie.

Het verloop van de ziekte is variabel, maar ernstige complicaties als gevolg van het beenmergfalen en de overgang naar acute leukemie kunnen optreden. Op basis van het percentage blasten, de ernst van de cytopenie en de aard van de cytogenetische afwijkingen (zie kader 2), is er een scorings systeem ontwikkeld dat de prognose voorspelt (zie hieronder):

*Internationaal Prognostisch Scorings Systeem (IPSS)*
Factor	waarde
	0	0,5	1,0	1,5
Beenmerg blasten	minder dan 5%	5 - 10%	-	11 - 20%
Cytogenetica (zie kader 2)	Goed	Gemiddeld	Slecht
Cytopenie (zie tabel 1)*	0 - 1	2 - 3

Risico groepen (IPSS score):

laag: 0
gemiddeld: 0,5-1
hoog gemiddeld: 1,5 tot 2
hoog: 2,5 of meer

De mediane overleving van MDS varieert van vele jaren tot enkele maanden, afhankelijk van het type MDS en de specifieke chromosoomafwijking.

naar boven

Behandeling

De behandeling van MDS is grotendeels gericht op de beheersing van de symptomen die ontstaan door de tekorten aan verschillende bloedcellen in de bloedbaan. Patiënten met een milde vorm van MDS (minder dan 5% blasten in het beenmerg) zullen meestal transfusies met rode bloedcellen en bloedplaatjes toegediend krijgen en worden behandeld met antibiotica om infecties te voorkomen of te bestrijden.

Daarnaast is een behandeling met groeifactoren (Erythropoietine en evt G-CSF ) geïndiceerd. Patiënten die hier niet goed op reageren of die op voorhand al kenemerken hebben waardoor ze niet goed zullen reageren, kunnen geincludeerd worden in de HOVON 87 studie. In die studie wordt de rol van lenalidomide in de behandeling van het laag risisco en intermediair I risico MDS onderzocht.

Patiënten met een ernstige vorm van MDS (meer dan 5% blasten in het beenmerg) zullen een meer agressieve behandeling ondergaan. Deze behandeling kan bestaan uit: lage dosis chemotherapie of intensieve chemotherapie gevolgd door beenmergtransplantatie. De keuze van de behandeling zal afhangen van de leeftijd en de lichamelijke toestand van de patiënt. Omdat bij ongeveer 40% van de patiënten met MDS-RAEB uiteindelijk acute leukemie optreedt (meestal AML) wordt MDS op dezelfde manier behandeld als AML.

Er wordt veel onderzoek gedaan naar nieuwe vormen van behandeling.

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de behandelingen die hieronder zijn beschreven.

Behandeling bij een IPSS score lager dan 1,5:

ondersteunende zorg: behandeling van ijzerstapeling ten gevolge van bloedtransfusies; antibiotica
Om de aanmaak van rode bloedcellen te stimuleren kan erythropoëtine worden gegeven. Als dit onvoldoende effect heeft kan eventueel worden geprobeerd met G-CSF (een groei stimulerend middel) de productie van gezonde bloedcellen te bevorderen.
bij 5q- syndroom (zie kader 2) kan lenalidomide worden gegeven, een nieuw type geneesmiddel dat het immuunsysteem beïnvloed door onder andere abnormale witte bloedcellen te vernietigen en ontstekingen te remmen.
bij hypoplastische MDS (MDS waarbij er weinig abnormale cellen in het beenmerg aanwezig zijn) kan ATG (antithymocyte globuline) worden gegeven, een geneesmiddel dat het immuunsysteem onderdrukt.

Behandeling bij een IPSS score van 1,5 of hoger:

Intensieve chemotherapie als bij AML:

Nieuw gediagnosticeerde patiënten jonger dan 60 jaar: De standaard behandeling bestaat in eerste instantie uit twee chemotherapie kuren. De eerste fase bestaat uit twee kuren. Beide worden door een speciaal ingebracht infuus via de bloedbaan gegeven. Als derde kuur wordt meestal een allogene stamceltransplantatie uitgevoerd. Bij de meeste patiënten leidt dit tot een verdwijnen van de abnormale cellen, maar de ervaring leert dat bij veel patiënten een recidief optreedt.
Nieuw gediagnosticeerde patiënten ouder dan 60 jaar: De gebruikelijke behandeling bestaat uit twee kuren chemotherapie. Dit wordt de inductiefase genoemd. Het betreft een behandeling met verschillende leukemie-dodende geneesmiddelen (Daunorubicine en ARA-C). Het doel van deze inductiefase is de abnormale cellen te doden. Als dit lukt zijn er geen abnormale cellen meer zichtbaar in het beenmerg en herstellen de normale bloedcellen zich weer volledig. Dit wordt een complete remissie genoemd. Deze wijze van behandeling is algemeen in gebruik. Zo kan bij een aantal patiënten de ziekte teruggedrongen worden. Dit lukt echter niet bij allen en vaak komen de leukemiecellen na korte of langere tijd weer terug. De medische wetenschap blijft daarom zoeken naar methoden die (nog) beter werken.

Bij complete remissie zo mogelijk allogene stamceltransplantatie (lees verder onder stamceltransplantatie)

naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

Recentelijk is een nieuw middel voor de behandeling van hoog risico MDS geregistreerd: 5 azacytidine. Dit middel probeert de afwijkende regulatie van het DNA weer op orde te krijgen. Het middel wordt gedurende 7 dagen onderhuids (=subcutaan) één maal per 4 weken toegediend.

Elders op deze website staat een overzicht van alle lopende hematologische studies (trials) in Nederland.

naar boven

Patiëntenorganisatie

www.leukemie.nfk.nl

naar boven

Myelodysplastisch syndroom

Wat is een myelodysplastisch syndroom?

De indeling van MDS