Myeloproliferatieve aandoeningen

Figuur 1
leeftijd CMPD

Wat zijn myeloproliferatieve aandoeningen?

Myeloproliferatieve aandoeningen (MPD of MPN) zijn ziekten waarbij het beenmerg teveel rode bloedcellen, witte bloedcellen of bloedplaatjes aanmaakt. Het zijn chronische aandoeningen die langzaam verergeren naarmate het aantal bloedcellen toeneemt. Myeloproliferatieve aandoeningen zijn relatief zeldzaam, met naar schatting 1000 nieuwe gevallen per jaar in Nederland. Zij komen het meest voor bij mensen in de leeftijd van 50 jaar en ouder en zelden bij kinderen. Mannen hebben meer kans te worden getroffen dan vrouwen. De oorzaak is onbekend, maar recente gegevens suggereren dat deze aandoeningen gerelateerd zijn of veroorzaakt worden door DNA defecten.

Voorheen werd de afkorting "MPD" (myeloproliferative disorders) gehanteerd. In oktober 2008 heeft de World Health Organisation het classificatie systeem voor myeloproliferatieve aandoeningen herzien en wordt nu gesproken van "MPN" (myeloproliferative neoplasms). Mestcelziekte (mastocytose) is opgenomen in de MPN categorie.

Myeloïde cellen

In het beenmerg ontwikkelen de stamcellen zich tot myeloïde of lymfoïde stamcellen. Vanuit de lymfoïde stamcel ontstaan lymfocyten (een type witte bloedcel) en vanuit de myeloïde stamcel ontwikkelen zich drie types rijpe bloedcellen die elk hun eigen taak hebben: rode bloedcellen, bloedplaatjes, leukocyten (de granulocyten en monocyten) en mestcellen. Bij MPD zijn de cellen betrokken die zich vanuit deze myeloïde stamcellen ontwikkelen: Elders op deze website wordt de ga naar functie van bloedcellen uitvoerig besproken.

Indeling van MPN

Figuur 2
MPD

Er worden verschillende myeloproliferatieve aandoeningen onderscheiden. Iedere aandoening is gerelateerd aan de woekering (=proliferatie) van één type bloedcel. 

Klassieke myeloproliferatieve aandoeningen

Chronische myeloproliferatieve aandoeningen

  • Chronische neutrofiele leukemie (woekering van één specifiek type granulocyt: de neutrofielen) (CNL);
  • Chronische eosinofiele leukemie (woekering van één specifiek type granulocyt: de eosinofielen) (CEL);
  • Hyper eosinofiel syndroom (HES). CEL en HES tezamen, worden aangeduid als eosinofiele bloedziekten;
  • Ongeclassificeerde myeloproliferatieve aandoeningen.

Bij chronisch myeloïde leukemie bestaat een grote kans dat de aandoening overgaat in acute myeloïde leukemie. Deze kans is ook aanwezig, doch veel kleiner, bij myelofibrose en polycythemia vera. Ongeveer 30% van de patiënten met polycythemia vera ontwikkelen myelofibrose. Ook essentiële trombocythemie kan in 10% van de gevallen overgaan in myelofibrose (zie figuur 2).

Essentiele trombocytemie


Inleiding

Essentiële trombocythemie (ET) is een myeloproliferatieve aandoening die wordt gekenmerkt door een woekering van bloedplaatjes in het beenmerg. Jaarlijks krijgen ongeveer 250 mensen in Nederland deze ziekte. ET wordt vooral gevonden bij oudere (50 - 60 jaar) patiënten en evenveel bij mannen als bij vrouwen. De aandoening kan zich echter op alle leeftijden openbaren, 20% van de patiënten is jonger dan 40 jaar.

naar boven naar boven

Symptomen

Het hebben van een te hoog aantal bloedplaatjes in het bloed leidt niet altijd tot symptomen of klachten en vaak wordt ET dan ook aangetroffen tijdens een routine-bloedonderzoek.

Naarmate de ziekte voortschrijdt en het aantal bloedplaatjes toeneemt, zal het bloed sneller stollen door samenklontering van de bloedplaatjes. Dit kan stoornissen veroorzaken in de kleine bloedvaatjes en leiden tot hoofdpijn en een voor ET kenmerkend symptoom waarbij tintelingen, ernstige pijnen (erythromelalgie) of blauwkleuringen (cyanose) optreden in handen, vingers, voeten of tenen. Ook kunnen problemen met de visie (het zien) ontstaan en worden lichtflikkeringen en vlekken waargenomen.

Een ernstige complicatie is een trombose, waarbij een bloedstolsel wordt gevormd in een ader in het lichaam. Problemen met de stolling komen vaker voor bij mensen boven de 60, of degenen die al eerder te maken hadden met bloedstolsels. De symptomen zullen afhangen van de plaats in het lichaam waar het stolsel wordt gevormd:

  • De diepe aderen van het been. Dit kan leiden tot symptomen zoals pijn, zwelling, warmte en roodheid van de kuit (bekend als diepe veneuze trombose of DVT).
  • De hersenen. Dit kan leiden tot milde symptomen zoals hoofdpijn, verstoring van het zicht of duizeligheid. Bloedstolsels in de hersenen kunnen ook ernstiger symptomen veroorzaken, zoals een beroerte of TIAS (voorbijgaande ischemische aanvallen (mini-beroertes))
  • Het hart. Een bloedstolsel in het hart kan leiden tot pijn op de borst, en in ernstige gevallen tot een hartaanval.
  • De longen. Een bloedstolsel in de longen kan leiden tot kortademigheid en pijn op de borst. Dit staat bekend als een longembolie.

Door stoornissen in de bloedcirculatie in de organen in de buikholte, kunnen pijnaanvallen optreden.

Omdat door de woekering in het beenmerg de bloedplaatjes vaak nog niet geheel rijp zijn wanneer ze in de bloedbaar terechtkomen (dit is vooral het geval bij aantallen trombocyten hoger dan 1000 miljard/liter bloed), functioneren ze niet altijd naar behoren en kunnen juist weer spontane bloedingen optreden (neusbloedingen, blauwe plekken, bloedend tandvlees, heviger menstruaties).

naar boven naar boven

Diagnose

Omdat er vele oorzaken kunnen zijn voor een verhoogd aantal trombocyten in het bloed (secundaire trombocytose), dient uitgebreid onderzoek plaats te vinden om de diagnose essentiële trombocytose te kunnen stellen.

  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek en vastleggen van lever- en miltgrootte
  • Cardiovasculair onderzoek om het risico op hart- en vaatziekten in kaart te brengen.
  • Laboratoriumonderzoek - Onder andere een telling van het aantal trombocyten in het bloed. Dit aantal is vaak gestegen tot meer dan 500-1500 miljard trombocyten per liter bloed.
  • Cytogenetisch onderzoek naar JAK2 mutatie - in 2005 werd ontdekt dat bij 57% van de patiënten met ET, een mutatie in het Janus kinase 2 (JAK2)-gen voorkomt.  Bij het ontbreken van een JAK2 mutatie of kenmerken van een andere CMPD, kan de diagnose ET vaak pas gesteld na uitsluiting van de andere oorzaken van trombocytose
  • Beenmergonderzoek - De aard en het aantal trombocyten en megakaryocyten wordt vastgesteld en de ontwikkeling van andere cellen in het beenmerg wordt beoordeeld
  • Eventueel een echo van de milt

naar boven naar boven

Prognose

Bij een goede behandeling, zal de levensverwachting van patiënten met ET niet sterk afwijken van die van mensen zonder ET.

naar boven naar boven

Behandeling

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de behandelingen die hieronder zijn beschreven.

Er worden drie risicogroepen onderscheiden:

  • laag risico: de patiënt is jonger dan 60 jaar en heeft geen voorgeschiedenis van trombose. Er zijn geen risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten (onder andere: roken, hoge bloeddruk) een het aantal trombocyten is lager dan 1500 miljard per liter bloed
  • intermediair risico: de patiënt valt niet binnen de laag en niet binnen de hoog risico groep
  • hoog risico:  de patiënt is ouder dan 60 jaar óf heeft een voorgeschiedenis van trombose

Bij laag risico patiënten kan vaak een afwachtende houding worden ingenomen.

Algemeen

Aan patiënten met een intermediair of hoog risico kan Ascal of Aspirine worden gegeven ter voorkoming en behandeling van bloedstolsels (trombose).

Cytoreductie

Om het aantal bloedplaatjes te verminderen (= cytoreductie) wordt vaak één van de volgende medicijnen gegeven: 

  • Interferon-alpha
  • Hydroxycarbamide (ook vaak hydroxyureum genoemd)
  • Busulfan
  • Anagrelide
  • Sporadisch wordt ook radioactief fosfor gebruikt (P32)

Tromboferese

Wanneer een te hoog trombocytengetal tot acute complicaties leidt, kunnen door middel van een tromboferese, trombocyten uit het bloed worden gefilterd. 

Zwangerschap en ET

Hydroxyureum is niet geschikt voor zwangere vrouwen. Cytoreductie vindt plaats via aderlatingen en/of interferon-alpha (Intron en Roferon). Ter voorkoming van trombotische complicaties kunnen, afhankelijk van de risico classificatie, verschillende medicijnen voor geschreven worden. Hierbij kan gedacht worden aan aspirine, cytoreductieve medicatie en heparine (eventueel in combinatie).

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

Jak2 mutaties lijken een belangrijke rol te spelen bij de ontwikkeling van de ziekte. Nieuwe Jak2 remmers worden momenteel ontwikkeld. Gezien de goede prognose van ET en de kans op bijwerkingen van de nieuwe middelen zullen ze voorlopig nog niet worden ingezet bij ET.

Zie overzicht lopende studies

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

Voor patiënten met essentiële trombocytemie (ET) is er een patiëntenorganisatie: de MPN Stichting. Hier kunnen ook patiënten met polycythaemia vera (PV) en myelofibrose (MF) terecht. De MPN Stichting verstrekt informatie aan patiënten, artsen en andere hulpverleners, ze behartigt de belangen van MPN-patiënten en voorziet op verschillende manieren in lotgenotencontact. Daarnaast beheert de MPN (voorheen MPD) Stichting haar eigen Fonds Wetenschappelijk Onderzoek, waarmee ze wetenschappelijk onderzoek naar MPN stimuleert. Naast patiënten kunnen ook hun familieleden en andere betrokkenen bij de MPN Stichting terecht.

Meer informatie op de website van de MPN Stichting: www.mpd-stichting.nl

naar boven naar boven

Polycythemia vera


Inleiding

Polycythemie Vera (PV) is een ziekte die wordt gekenmerkt door een overproductie in het beenmerg, van rode bloedcellen en vaak ook van bloedplaatjes (=trombocythemie) en witte bloedcellen (=leukocytose). Het is een zeldzame aandoening, die jaarlijks bij ongeveer 300 mensen in Nederland wordt vastgesteld en iets vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen. PV wordt veroorzaakt door een abnormale werking van het beenmerg. Waarom dit beenmerg zich afwijkend gedraagt is onbekend.

Bij diagnose zijn patiënten meestal rond de 50 jaar oud, maar de ziekte kan op iedere leeftijd voorkomen.  Genezing is niet mogelijk, maar door een goede behandeling kunnen de symptomen vaak goed onder controle worden gehouden en wordt het risico op het optreden van complicaties beperkt gehouden.

Andere benamingen voor deze aandoening zijn: primaire polycythemie of ziekte van Vaquez-Osler.

Er bestaat nog een andere vorm van polycythemie: de zogenaamde secundaire polycythemie. Bij deze vorm wordt het verhoogd aantal rode bloedcellen niet veroorzaakt door beenmerg afwijkingen. Meestal is er te weinig zuurstof beschikbaar voor het lichaam, waardoor de productie van rode bloedcellen toeneemt. Dit zuurstoftekort kan zijn ontstaan door bijvoorbeeld een longaandoening, een hartziekte, het lange tijd verblijven op grote hoogte en bepaalde tumoren.

naar boven naar boven

Symptomen

In het beginstadium van de ziekte leiden hebben veel (60%) van de patiënten een verhoogd aantal trombocyten in het bloed) en ontstaan klachten door circulatiestoornissen in de kleine bloedvaten. Symptomen die kunnen optreden bij een trombocytemie zijn:

  • circulatiestoornissen in de kleine bloedvaatjes, waarbij tintelingen, ernstige pijnen (erythromelalgie) of blauwkleuringen (cyanose) kunnen optreden in handen, vingers, voeten of tenen
  • problemen met de visie (het zien):  er worden lichtflikkeringen en vlekken waargenomen.
  • een ernstige complicatie is een trombose, waarbij een bloedstolsel wordt gevormd in een ader in het lichaam. Problemen met de stolling komen vaker voor bij mensen boven de 60, of degenen die al eerder te maken hadden met bloedstolsels. De symptomen zullen afhangen van de plaats in het lichaam waar het stolsel wordt gevormd:
    • de diepe aderen van het been. Dit kan leiden tot symptomen zoals pijn, zwelling, warmte en roodheid van de kuit (bekend als diepe veneuze trombose of DVT).
    • de hersenen. Dit kan leiden tot milde symptomen zoals hoofdpijn, verstoring van het zicht of duizeligheid. Bloedstolsels in de hersenen kunnen ook ernstiger symptomen veroorzaken, zoals een beroerte of TIAS (voorbijgaande ischemische aanvallen [mini-beroertes])
    • het hart. Een bloedstolsel in het hart kan leiden tot pijn op de borst, en in ernstige gevallen tot een hartaanval.
    • de longen. Een bloedstolsel in de longen kan leiden tot kortademigheid en pijn op de borst. Dit staat bekend als een longembolie.
  • door stoornissen in de bloedcirculatie in de organen in de buikholte, kunnen pijnaanvallen optreden.
  • omdat door de woekering in het beenmerg de bloedplaatjes vaak nog niet geheel rijp zijn wanneer ze in de bloedbaar terechtkomen (dit is vooral het geval bij aantallen trombocyten hoger dan 1000 miljard/liter bloed), functioneren ze niet altijd naar behoren en kunnen juist weer spontane bloedingen optreden (neusbloedingen, blauwe plekken, bloedend tandvlees, heviger menstruaties).

Wanneer door het toegenomen aantal rode bloedcellen het bloed zeer dik en stroperig wordt (hoge hemtrocietwaarden), kunnen ernstige complicaties in de bloedcirculatie optreden:

  • hoofdpijn, duizelingen, kortademighuid, vermoeidheid
  • jeuk (vooral na het zwemmen of douchen), huiduitslag
  • rood gelaat
  • jicht of nierstenen door een verhoogd gehalte aan urinezuur
  • vergrote milt (splenomegalie) trombose van de hersen-, hart en beenaderen 
  • aderontstekeningen
  • beroertes, hartinfarcten
  • maagzweren, maagbloedingen

naar boven naar boven

x-ray

Diagnose

  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek waarbij ook de bloeddruk wordt gemeten en wordt gekeken of de milt is vergroot
  • Laboratoriumonderzoek van het bloed: compleet bloedbeeld. Bij PV wordt een te hoog hematocriet (Ht) en hemoglobinegehalte (Hb) aangetroffen. Vaak is het aantal bloedplaatjes verhoogd (trombocytemie) en soms ook het aantal witte bloedcellen.
  • Cytogenetisch onderzoek naar JAK2 mutatie - in 2005 werd ontdekt dat een bepaalde mutatie in het Janus kinase 2 (JAK2)-gen voorkomt bij een groot aantal patiënten (97%) met PV.
  • Beenmergonderzoek: een punctie en een biopt
  • Röntgenfoto van de borstkas (X-thorax) en een echo van de milt
  • Eventueel longfunctie onderzoek

naar boven naar boven

Prognose

PV is een zich traag ontwikkelende aandoening. De complicaties kunnen echter soms ernstig zijn. De vooruitzichten van patiënten variëren dan ook afhankelijk van de aard van de klachten en de complicaties. In het algemeen hebben patiënten met PV een gemiddelde overleving na diagnose van 10 - 20 jaar, waarbij de jongere leeftijdsgroepen de meest gunstige prognose hebben.

naar boven naar boven

Behandeling

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de behandelingen die hieronder zijn beschreven.

PV kan niet genezen, maar onderstaande behandelingen dragen bij aan het bestrijden van de symptomen en het beperken van de risico's op complicaties.

Er worden drie risicogroepen onderscheiden:

  • laag risico: de patiënt is jonger dan 60 jaar en heeft geen voorgeschiedenis van trombose. Er zijn geen risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten (onder andere: roken, hoge bloeddruk) een het aantal trombocyten is lager dan 1500 miljard per liter bloed
  • intermediair risico: de patiënt valt niet binnen de laag en niet binnen de hoog risico groep
  • hoog risico:  de patiënt is ouder dan 60 jaar óf heeft een voorgeschiedenis van trombose

Bij laag risico patiënten kan vaak een afwachtende houding worden ingenomen.

Algemeen

Ter voorkomen van nierstenen kan preventief Allopurinol worden gegeven. Om het risico op het ontstaan van bloedstolsels (trombose)  te verminderen wordt Aspirine of Ascal gegeven. Ook zijn er geneesmiddelen die de klachten van jicht of jeuk kunnen verzachten.

Flebotomie

Om de hematocriet of een goed niveau te brengen en te houden (Ht onder de 0.45 bij mannen en Ht onder de 0.42 bij vrouwen) kan worden overgaan tot afname van eenheden bloed (het zogenaamde "aderlaten"of flebotomie). 

Cytoreductie

In geval van een toenemende woekering van cellen (trombocythemie, leukocytose, vergrote milt) of wanneer zeer frequente aderlatingen nodig zijn, dient de activiteit van het beenmerg  te worden geremd. Hiermee wordt beoogd het aantal bloedcellen te verminderen (= cytoreductie). Aan hoog risico PV patiënten kunnen tabletten Hydroxycarbamide/hydroxyureum, of frequente injecties met interferon-alpha (Pegasys of Pegintron) worden gegeven.

Heel zelden wordt busulfan of radioaktief fosfor (P32) gebruikt.

Zwangerschap en PV

Hydroxycarbamide/-ureum is niet geschikt voor zwangere vrouwen. Cytoreductie vindt plaats via aderlatingen en/of toediening van interferon-alpha (Intron en Roferon). Ter voorkoming van trombotische complicaties, kunnen Aspirine en Heparine (LMWH) worden  gegeven.

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

Jak2 mutaties lijken een belangrijke rol te spelen bij de ontwikkeling van de ziekte. Nieuwe Jak2 remmers worden momenteel ontwikkeld. Gezien de goede prognose van PV en de kans op bijwerkingen van de nieuwe middelen zullen ze voorlopig nog niet worden ingezet bij PV.

Zie overzicht lopende studies

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

Voor patiënten met polycythaemia vera (PV) is er een patiëntenorganisatie: de MPN Stichting. Hier kunnen ook patiënten met essentiële trombocytemie (ET) en myelofibrose (MF) terecht. De MPN (voorheen MPD) Stichting verstrekt informatie aan patiënten, artsen en andere hulpverleners, ze behartigt de belangen van MPN-patiënten en voorziet op verschillende manieren in lotgenotencontact. Daarnaast beheert de MPN Stichting haar eigen Fonds Wetenschappelijk Onderzoek, waarmee ze wetenschappelijk onderzoek naar MPN stimuleert. Naast patiënten kunnen ook hun familieleden en andere betrokkenen bij de MPN Stichting terecht.

Meer informatie op de website van de MPN Stichting: www.mpd-stichting.nl

naar boven naar boven

Myelofibrose


Wat is myelofibrose?

Chronisch idiopatische myelofibrose (CIMF), of kortweg myelofibrose (MF) kenmerkt zich door een overmatige vorming van bindweefsel (fibrose) in het beenmerg. Deze bindweefselaanmaak is het gevolg van een woekering van bepaalde voorlopercellen van de bloedplaatjes, de zogenaamde megakaryocyten, die op hun beurt de in het beenmerg aanwezige fibroblasten stimuleren tot de aanmaak van bindweefsel.

Aanvankelijk is het beenmerg zeer celrijk en zijn de aantallen trombocyten en leukocyten in het bloed vaak verhoogd. Naarmate de fibrose toeneemt en de bloedvormende cellen meer en meer uit het beenmerg worden verdreven, ontstaan tekorten aan normale bloedcellen. In het bloed worden in eerste instantie vooral onrijpe en misvormde rode bloedcellen (traandruppelcellen) aangetroffen. In een later stadium zal ook een tekort aan normale witte bloedcellen en bloedplaatjes ontstaan. Kenmerkend voor myelofibrose is dat andere bloedvormende organen als de lever en de milt de gebrekkige bloedaanmaak in het beenmerg proberen te compenseren, de zogenaamde extramedullaire hematopoiese. Vooral de milt kan daardoor sterk vergroot raken.

Deze zeldzame aandoening (jaarlijks 150 nieuwe gevallen in Nederland) komt vooral voor bij patiënten in de leeftijd van 60 - 70 jaar en iets vaker bij mannen dan bij vrouwen. De chronisch idiopathische (of primaire) myelofibrose staat op zichzelf; secundaire myelofibrose kan optreden bij andere (hematologische) aandoening zoals polycythemia vera, trombocytemie, leukemie, lymfeklierkanker, multipel myeloom en tuberculose.

naar boven naar boven

Symptomen

Myelofibrose kan een zeer rustig verloop hebben. De ziekte kan gedurende vele jaren aanwezig blijven zonder veel klachten en symptomen. 

In deze vroege fase waarin het beenmerg nog zeer celrijk is en het aantal bloedplaatjes in het bloed vaak sterk verhoogd is, kunnen symptomen optreden die overeenkomen met de symptomen van patiënten met essentiële trombocytemie: 

  • circulatiestoornissen - tintelingen of pijn (erytromegalie) die kunnen optreden in handen, vingers, voeten of tenen
  • trombose, waarbij een bloedstolsel wordt gevormd in een ader in het lichaam. Problemen met de stolling komen vaker voor bij mensen boven de 60, of degenen die al eerder te maken hadden met bloedstolsels. De symptomen zullen afhangen van de plaats in het lichaam waar het stolsel wordt gevormd:
    • de diepe aderen van het been. Dit kan leiden tot symptomen zoals pijn, zwelling, warmte en roodheid van de kuit (bekend als diepe veneuze trombose of DVT).
    • de hersenen. Dit kan leiden tot milde symptomen zoals hoofdpijn, verstoring van het zicht of duizeligheid. Bloedstolsels in de hersenen kunnen ook ernstiger symptomen veroorzaken, zoals een beroerte of TIAS (voorbijgaande ischemische aanvallen [mini-beroertes])
    • het hart. Een bloedstolsel in het hart kan leiden tot pijn op de borst, en in ernstige gevallen tot een hartaanval.
    • de longen. Een bloedstolsel in de longen kan leiden tot kortademigheid en pijn op de borst. Dit staat bekend als een longembolie.
  • bloedingen - door de woekering in het beenmerg zijn de bloedplaatjes vaak nog niet geheel rijp zijn wanneer ze in de bloedbaar terechtkomen (dit is vooral het geval bij aantallen trombocyten hoger dan 1000 miljard/liter bloed) en functioneren ze niet altijd naar behoren waardoor juist weer bloedingen kunnen optreden: neusbloedingen, blauwe plekken, bloedend tandvlees, heviger menstruaties

Naarmate de ziekte voortschrijdt en de normale bloedaanmaak in het beenmerg steeds meer verstoord raakt door de toename van fibrose in het beenmerg (de fibrotische fase), kunnen symptomen optreden die evenwel niet uniek zijn voor myelofibrose en ook bij andere bloedkankers voorkomen:

  • anemie als gevolg van een gebrek aan rode bloedcellen, waardoor aanhoudende vermoeidheid, duizeligheid, bleekheid, of kortademigheid bij lichamelijke activiteiten optreden
  • frequente of terugkerende infecties en langzame wondgenezing, door het gebrek aan normale witte bloedcellen
  • verhoogde kans op bloedingen of onverklaarbare blauwe plekken te wijten aan een zeer laag aantal en slecht functionerende bloedplaatjes
  • jeuk, gewichtsverlies, koorts en nachtelijk transpireren
  • buikklachten door een vergrote milt en / of lever
  • jicht en nierstenen door een verhoogd urinezuur gehalte 

naar boven naar boven

Diagnose

  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek - Vastleggen van lever- en miltgrootte
  • laboratoriumonderzoek - Bij de beoordeling van een uitstrijkje van een druppeltje bloed onder de microscoop, worden vaak misvormde en onrijpe rode bloedcellen (traandruppelcellen) en onrijpe witte bloedcellen aangetroffen. Het LDH is vaak verhoogd
  • Beenmergonderzoek - In het beginstadium van de ziekte bevat het beenmerg vaak een groot aantal megakaryocyten en bloedplaatjes. Om de diagnose myelofibrose met zekerheid te kunnen stellen wordt een beenmergbiopt afgenomen. Een beenmergpunctie is soms moeilijk uit te voeren door het bindweefsel in het beenmerg (de zogenaamde "dry tap")
  • Radiologisch onderzoek - soms wordt een echo of scan van de buikholte gemaakt om de grootte van de milt en lever vast te leggen
  • Cytogenetisch onderzoek - In 2005 werd een mutatie ontdekt in het JAK2 gen die in verband gebracht wordt met de groep myeloproliferatieve aandoeningen. Via cytogenetisch onderzoek kan de mutatie worden opgespoord.

naar boven naar boven

Prognose

De vooruitzichten van patiënten met myelofibrose variëren afhankelijk van de aard van de klachten en het al dan niet optreden van complicaties (zie tabel 1). De ziekte is alleen te genezen door een stamceltransplantatie, overige behandelingen zijn gericht op het remmen van de ontwikkeling van de ziekte en het verminderen van de klachten en symptomen. Patiënten kunnen de ziekte 10 jaar of langer overleven, vooral als de diagnose vroeg gesteld wordt.  Zeer ernstige gevallen van myelofibrose kunnen echter binnen 3 tot 6 jaar fataal zijn.

Tabel 1 - Prognostische risicofactoren
  Lille (Dupriez) Cervantes (jonger dan 56 jaar)
Risico factoren
 
Hemoglobinegehalte lager dan 6,25 mmol/liter bloed Hemoglobinegehalte lager dan 6,25 mmol/liter bloed
  constitutionele symptomen (jeuk, koorts, vermagering)
Prognostische groep (aantal aanwezige risico factoren)
 
 
laag risico: 0 laag risico: 0-1
gemiddeld risico: 1  
hoog risico: 2 hoog risico: 2 -3

naar boven naar boven

Behandeling

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de behandelingen die hieronder zijn beschreven.

Bij patiënten in de vroege fase met een laag risico (zie tabel 1) wordt vaak een afwachtende houding ingenomen ("wait and see") waarbij de patiënt geregeld wordt gecontroleerd om de ontwikkeling van de ziekte te volgen.

Wanneer de symptomen van de ziekte toenemen en er meer klachten ontstaan, kan als volgt worden behandeld:

Algemeen

Behandeling met tabletten Ascal om het risico op trombose en embolie te verminderen.

Anemie

Naarmate de fibrose toeneemt en de bloedvormende cellen meer en meer uit het beenmerg worden verdreven, ontstaat een tekort aan normale rode bloedcellen. De bloedarmoede die hiervan het gevolg is kan worden behandeld met:

  • injecties met erythropoetine om de bloedaanmaak te verbeteren
  • een combinatietherapie van Thalidomide en Prednison
  • een behandeling met Lenalidomide
  • een behandeling met corticosteroïden of androgenen
  • bloedtransfusies

Woekering in het beenmerg en splenomegalie

In geval van een toenemende woekering van cellen (trombocythemie, leukocytose, vergrote milt) of bij een tekort aan meerdere typen bloedcellen (=cytopenie) door de vergrote milt (= splenomegalie) , wordt overgegaan tot de volgende behandeling:

  • Hydroxycarbamide/-ureum of Interferon-alpha
  • verwijdering of bestraling van de milt (= splenectomie)
  • Sommige hoog risico patiënten komen in aanmerking voor een (non) myeloablatieve allogene stamceltransplantatie. Dit is de enige methode om myelofibrose te genezen.
  • Jak2 mutaties lijken een belangrijke rol te spelen bij de ontwikkeling van de ziekte. De JAK2 (ookwel JAK2V617F) mutatie is aanwezig in 50% van patiënten met idiopathische myelofibrose. Een behandeling met de JAK2 remmer ruxolitinib is voor patiënten met een specifiek profiel mogelijk.

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

Er worden in studieverband nieuwe behandelingen met verschillende soorten JAK2 remmers, al dan niet in combinatie met andere medicatie, aangeboden.

Zie overzicht lopende studies

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

Voor patiënten met myelofibrose (MF) is er een patiëntenorganisatie: de MPN (voorheen MPD) Stichting. Hier kunnen ook patiënten met essentiële trombocytemie (ET) en polycythaemia vera (PV) terecht. De MPN Stichting verstrekt informatie aan patiënten, artsen en andere hulpverleners, ze behartigt de belangen van MPN-patiënten en voorziet op verschillende manieren in lotgenotencontact. Daarnaast beheert de MPN Stichting haar eigen Fonds Wetenschappelijk Onderzoek, waarmee ze wetenschappelijk onderzoek naar MPN stimuleert. Naast patiënten kunnen ook hun familieleden en andere betrokkenen bij de MPN Stichting terecht.

Meer informatie op de website van de MPN Stichting: www.mpd-stichting.nl

naar boven naar boven

 

Mastocytose (mestcelziekte)


Wat is mastocytose?

Mastocytose is een ziekte die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een toegenomen aantal mestcellen in het beenmerg, soms ook in de botten, de lymfeklieren, de lever, de milt, de maag- en darmwand, en vaak in de huid. Deze mestcellen zijn abnormaal en gedragen zich daarom niet als normale mestcellen.

De mestcel is een witte bloedcel die zich niet vrij door de bloedbaan beweegt, maar aanwezig is in de meeste organen. Vooral rond de bloedvaten in de huid, de luchtwegen en het maag-darm stelsel. Mestcellen spelen een belangrijke rol in het immuunsysteem. Zij zijn betrokken bij allergische reacties en het bestrijden van bepaalde infecties.  De mestcel is gevuld met granulen (korrels). Deze granulen geven "alarmen" af in de vorm van chemische stoffen. Deze stoffen activeren op hun beurt weer andere onderdelen van het afweersysteem. De meest bekende van die chemische stoffen is histamine. Het vrijkomen van histaminen kan leiden tot jeuk, zwelling van de huid of niezen. 

Er zijn verschillende factoren die er voor zorgen dat de mestcellen die chemische alarmen afgeven (= degranuleren). Dit gebeurt wanneer een parasiet het lichaam binnendringt of wanneer een patiënt in aanraking komt met een stof waarvoor hij of zij allergisch is, bijvoorbeeld pollen of huisstofmijt.

Bij patiënten met mastocytose kunnen de abnormale mestcellen stoffen vrijgeven, zonder dat er sprake is van een allergeen. Soms geven ze spontaan stoffen af, soms zijn het bepaalde combinaties van factoren ("triggers") die het vrijkomen van de stoffen in de granulen uitlokken (zie kader 1). Het is vaak moeilijk vast te stellen welke prikkels of triggers bij bepaalde mastocytosepatiënten wel of niet belangrijk zijn. In tegenstelling tot een patiënt met een allergie, zijn er bij patiënten met mastocytose geen antistoffen in het bloed aan te tonen. Bij mastocytose wordt de reactie op een prikkel pas vastgesteld op het moment dat de patiënt aan deze prikkel wordt blootgesteld.

Indeling

De World Health Organization heeft mastocytose ingedeeld in meerder groepen:

  • Mastocytose van de huid - deze zogenaamde cutane (= van de huid) vorm, valt buiten het bestek van deze website. De huivorm heet ook wel Urticaria Pigmentosa. 
  • Gegeneraliseerde Mestcelziekte:
    • systemische mastocytose - mestcellen infiltreren de huid en/of andere organen. Er zijn drie vormen: de indolente (zich traag ontwikkelende) vorm, de "smouldering" (smeulende) vorm en de agressieve vorm 
    • mastocytoom - goedaardige plaatselijke ophoping van mestcellen in de huid
    • mestcel sarcoom
  • Mastocytose in combinatie met een andere hematologische aandoening
  • Mestcel leukemie

Jaarlijks wordt bij ongeveer 10 - 20 mensen in Nederland de aandoening vastgesteld. Meestal is dan sprake van systemische mastocytose (volwassenen) of huidmastocytose (kinderen).

naar boven naar boven

Kader 1 - "Triggers" (uitlokkende factoren)

Insecten: steken en beten van bijvoorbeeld wespen, bijen, hommels, dazen en andere insecten

Voedingsmiddelen: bijv. alcohol, schaaldieren, aardbeien, tomaten, sterk gekruide gerechten, hete dranken

Geneesmiddelen: bijv. aspirine, codeïne en morfine, spierverslappers (bij narcose) en bepaalde middelen tegen hoge bloeddruk

Contrastvloeistoffen: bijv. voorafgaand aan een CT-scan

Lichamelijk inspanning

Emoties en stress

Temperatuur: plotseling kou (een duik in koud water) of warmte (warme douche)

Symptomen

De chemische stoffen die bij mastocytose worden uitgescheiden door de abnormale aantallen mestcellen, kúnnen een scala aan symptomen veroorzaken. De symptomen zijn evenwel niet uniek voor mastocytose:

  • huidreacties (jeuk, zwellingen, blozen)
  • hypotensie (zeer lage bloeddruk en flauwvallen), moeheid, duizeligheid
  • anafylaxie (= shock) waarbij de patiënt kortademig of bewusteloos raakt
  • pijn in botten en spieren
  • ernstige botontkalking
  • misselijkheid en braken
  • ontstekingen
  • diarree

naar boven naar boven

Diagnose

Voor het stellen van de diagnose systemische mastocytose, worden geavanceerde technieken ingezet en is specifieke expertise nodig van de afdelingen hematologie, allergologie, dermatologie, pathologie, klinische chemie (flowcytometrie en moleculair biologische technieken) en radiodiagnostiek.

  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek. Onderzoek op aanwezigheid van huidafwijkingen, een vergrote lever, milt of lymfklieren
  • Laboratoriumonderzoek. Meting van het tryptase gehalte van het bloed (tryptase is een stof die uitgescheiden wordt door de mestcellen en die bij systemische mastocytose verhoogd is).  Daarnaast kan het nuttig zijn om afbraakproducten van histamine in de urine te meten.
  • Beenmergonderzoek. Hierbij wordt onder plaatselijke verdoving door middel van een punctie met een holle naald, aan de achterzijde van het bekken een kleine hoeveelheid beenmerg opgezogen en een stukje verwijderd. Het beenmerg wordt onder de microscoop onderzocht. De diagnose systemische mastocytose wordt gesteld wanneer een toename van afwijkende mestcellen wordt gevonden in het beenmerg.
  • Moleculair biologische analyse. Bij deze test worden de cellen in het beenmergmonster onderzocht op fouten in de mestcel (mutaties) die specifiek zijn voor de verschillende (sub) typen mastocytose
  • Flowcytometrie. Voor de diagnose systemische mastocytose, is het nodig dat de (afwijkende) mestcellen met speciale stoffen gekleurd en verder geanalyseerd worden.

naar boven naar boven

Vooruitzichten

Mastocytose kan niet worden genezen, maar is bij de meerderheid van de patiënten niet gevaarlijk. Bij de meeste patiënten kunnen de symptomen door een behandeling goed onder controle worden gehouden. Het merendeel van de patiënten met een zich traag ontwikkelende (= indolente) vorm van systemische mastocytose, heeft dan ook een uitstekende prognose. Toch zullen velen last hebben van deze aandoening, die hen kan belemmeren in hun doen en laten.

De ernst van de ziekte varieert echter sterk. Bij de smeulende vorm (= smouldering) infiltreren de mestcellen in geringe mate in het beenmerg, maar zonder dat de patiënt daarbij een risico loopt op niet goed functioneren van het overige beenmerg. Wanneer de systemische mastocytose is verbonden aan een hematologische aandoening, hangt de prognose af van het verloop van deze hematologische aandoening. Wanneer de mestcellen zich snel vermenigvuldigen, niet meer onder controle te krijgen zijn en overal infiltreren (= agressieve vorm), kan de ziekte als deze niet behandeld wordt binnen enkele maanden tot jaren, tot de dood leiden.

naar boven naar boven

Behandeling

Zoals gezegd kan mastocytose niet door een behandeling worden genezen. De behandeling richt zich op het verlichten van de klachten en symptomen en is afhankelijk van de aard en ernst van de symptomen en de algehele gezondheid van de patiënt. Omdat er voor iedere patiënt andere (combinaties van) factoren kunnen zijn die een aanval uitlokken, zal de behandeling zijn toegesneden op de individuele patiënt en zijn of haar symptomen. Algemene maatregelen bestaan uit het vermijden van de uitlokkende factoren. Ook veel geneesmiddelen kunnen aanvallen veroorzaken. Voor bepaalde ingrepen, zoals anesthesie, zijn dan ook specifieke maatregelen nodig.

Gezien de zeldzaamheid worden patiënten bij voorkeur verwezen naar een centrum met de benodigde expertise qua diagnostiek en therapie. Met een multidisciplinaire mastocytose polikliniek, functioneert het UMC Groningen in Nederland als "Center of Excellence" binnen de European Competence Network on Mastocytose

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan uw behandelend arts besluiten af te wijken van de behandelingen die hieronder zijn beschreven.

Anti-histaminica (histamine blokkers type I en type II) kunnen helpen bij het verlichten van symptomen, zoals verhoogde vorming van maagzuur, moeheid, jeuk, blozen, en andere huidreacties.

Andere geneesmiddelen kunnen helpen om klachten als diarree en buikpijn te bestrijden (bijvoorbeeld natriumcromoglycaat, Nalcrom).

Soms dragen patiënten die worden behandeld voor mastocytose, een "Epi-pen" bij zich (Epinefrine, een hormoon gemaakt door de bijnieren), om in geval van nood zelf snel op een ernstige allergische reactie te kunnen reageren. Epinefrine zorgt ervoor dat de bloedvaten zich vernauwen. De Epi-pen is vooral noodzakelijk voor die patiënten die levensbedreigende reacties hebben gehad op insektensteken. Het gebruik van een Epi-pen moet worden geleerd en regelmatig geoefend; anders heeft het geen zin deze bij zich te dragen. Patiënten die nooit een ernstige reactie hebben ervaren hebben geen Epi-pen nodig.

Systemische mastocytose met een onderliggende hematologische aandoening, wordt door een hematoloog behandeld. De behandeling hangt erg af van de bijkomende andere onderliggende aandoening. Soms kan interferon gegeven worden, bij voorkeur dan in combinatie met prednison.

Bij patiënten met systemische mastocytose komt vaak botontkalking voor. Daarom is het belangrijk dat zij daar op getest worden (bot-dichtheidsmeting) en zonodig ook behandeld worden.

Chemotherapie 

Chemotherapie wordt soms gebruikt in de zeldzame gevallen dat de mastocytose zich als een kwaadaardige ziekte gedraagt. De chemotherapie is erop gericht de ontwikkeling van mestcellen af te remmen.

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

Er zijn nieuwe geneesmiddelen in ontwikkeling die mogelijk effectief zijn voor mastocytose. Gezien de potentiële bijwerkingen, worden deze eerst in studieverband getest bij patiënten met ernstige mastocytose, dat wil zeggen, met meestal de agressieve vormen.

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

www.mastocytose.nl 

naar boven naar boven