Polycythemia vera
Inleiding
Polycythemie Vera (PV) is een ziekte die wordt gekenmerkt door een overproductie in het beenmerg, van rode bloedcellen en vaak ook van bloedplaatjes (=trombocythemie) en witte bloedcellen (=leukocytose). Het is een zeldzame aandoening, die jaarlijks bij ongeveer 300 mensen in Nederland wordt vastgesteld en iets vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen. PV wordt veroorzaakt door een abnormale werking van het beenmerg. Waarom dit beenmerg zich afwijkend gedraagt is onbekend.
Bij diagnose zijn patiënten meestal rond de 50 jaar oud, maar de ziekte kan op iedere leeftijd voorkomen. Genezing is niet mogelijk, maar door een goede behandeling kunnen de symptomen vaak goed onder controle worden gehouden en wordt het risico op het optreden van complicaties beperkt gehouden.
Andere benamingen voor deze aandoening zijn: primaire polycythemie of ziekte van Vaquez-Osler.
Er bestaat nog een andere vorm van polycythemie: de zogenaamde secundaire polycythemie. Bij deze vorm wordt het verhoogd aantal rode bloedcellen niet veroorzaakt door beenmerg afwijkingen. Meestal is er te weinig zuurstof beschikbaar voor het lichaam, waardoor de productie van rode bloedcellen toeneemt. Dit zuurstoftekort kan zijn ontstaan door bijvoorbeeld een longaandoening, een hartziekte, het lange tijd verblijven op grote hoogte en bepaalde tumoren.
Symptomen
In het beginstadium van de ziekte leiden hebben veel (60%) van de patiënten een verhoogd aantal trombocyten in het bloed) en ontstaan klachten door circulatiestoornissen in de kleine bloedvaten. Symptomen die kunnen optreden bij een trombocytemie zijn:
- circulatiestoornissen in de kleine bloedvaatjes, waarbij tintelingen, ernstige pijnen (erythromelalgie) of blauwkleuringen (cyanose) kunnen optreden in handen, vingers, voeten of tenen
- problemen met de visie (het zien): er worden lichtflikkeringen en vlekken waargenomen.
- een ernstige complicatie is een trombose, waarbij een bloedstolsel wordt gevormd in een ader in het lichaam. Problemen met de stolling komen vaker voor bij mensen boven de 60, of degenen die al eerder te maken hadden met bloedstolsels. De symptomen zullen afhangen van de plaats in het lichaam waar het stolsel wordt gevormd:
- de diepe aderen van het been. Dit kan leiden tot symptomen zoals pijn, zwelling, warmte en roodheid van de kuit (bekend als diepe veneuze trombose of DVT).
- de hersenen. Dit kan leiden tot milde symptomen zoals hoofdpijn, verstoring van het zicht of duizeligheid. Bloedstolsels in de hersenen kunnen ook ernstiger symptomen veroorzaken, zoals een beroerte of TIAS (voorbijgaande ischemische aanvallen [mini-beroertes])
- het hart. Een bloedstolsel in het hart kan leiden tot pijn op de borst, en in ernstige gevallen tot een hartaanval.
- de longen. Een bloedstolsel in de longen kan leiden tot kortademigheid en pijn op de borst. Dit staat bekend als een longembolie.
- door stoornissen in de bloedcirculatie in de organen in de buikholte, kunnen pijnaanvallen optreden.
- omdat door de woekering in het beenmerg de bloedplaatjes vaak nog niet geheel rijp zijn wanneer ze in de bloedbaar terechtkomen (dit is vooral het geval bij aantallen trombocyten hoger dan 1000 miljard/liter bloed), functioneren ze niet altijd naar behoren en kunnen juist weer spontane bloedingen optreden (neusbloedingen, blauwe plekken, bloedend tandvlees, heviger menstruaties).
Wanneer door het toegenomen aantal rode bloedcellen het bloed zeer dik en stroperig wordt (hoge hemtrocietwaarden), kunnen ernstige complicaties in de bloedcirculatie optreden:
- hoofdpijn, duizelingen, kortademighuid, vermoeidheid
- jeuk (vooral na het zwemmen of douchen), huiduitslag
- rood gelaat
- jicht of nierstenen door een verhoogd gehalte aan urinezuur
- vergrote milt (splenomegalie) trombose van de hersen-, hart en beenaderen
- aderontstekeningen
- beroertes, hartinfarcten
- maagzweren, maagbloedingen
Diagnose
- Anamnese
- Lichamelijk onderzoek waarbij ook de bloeddruk wordt gemeten en wordt gekeken of de milt is vergroot
- Laboratoriumonderzoek van het bloed: compleet bloedbeeld. Bij PV wordt een te hoog hematocriet (Ht) en hemoglobinegehalte (Hb) aangetroffen. Vaak is het aantal bloedplaatjes verhoogd (trombocytemie) en soms ook het aantal witte bloedcellen.
- Cytogenetisch onderzoek naar JAK2 mutatie - in 2005 werd ontdekt dat een bepaalde mutatie in het Janus kinase 2 (JAK2)-gen voorkomt bij een groot aantal patiënten (97%) met PV.
- Beenmergonderzoek: een punctie en een biopt
- Röntgenfoto van de borstkas (X-thorax) en een echo van de milt
- Eventueel longfunctie onderzoek
Prognose
PV is een zich traag ontwikkelende aandoening. De complicaties kunnen echter soms ernstig zijn. De vooruitzichten van patiënten variëren dan ook afhankelijk van de aard van de klachten en de complicaties. In het algemeen hebben patiënten met PV een gemiddelde overleving na diagnose van 10 - 20 jaar, waarbij de jongere leeftijdsgroepen de meest gunstige prognose hebben.
Behandeling
Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de behandelingen die hieronder zijn beschreven.
PV kan niet genezen, maar onderstaande behandelingen dragen bij aan het bestrijden van de symptomen en het beperken van de risico's op complicaties.
Er worden drie risicogroepen onderscheiden:
- laag risico: de patiënt is jonger dan 60 jaar en heeft geen voorgeschiedenis van trombose. Er zijn geen risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten (onder andere: roken, hoge bloeddruk) een het aantal trombocyten is lager dan 1500 miljard per liter bloed
- intermediair risico: de patiënt valt niet binnen de laag en niet binnen de hoog risico groep
- hoog risico: de patiënt is ouder dan 60 jaar óf heeft een voorgeschiedenis van trombose
Bij laag risico patiënten kan vaak een afwachtende houding worden ingenomen.
Algemeen
Ter voorkomen van nierstenen kan preventief Allopurinol worden gegeven. Om het risico op het ontstaan van bloedstolsels (trombose) te verminderen wordt Aspirine of Ascal gegeven. Ook zijn er geneesmiddelen die de klachten van jicht of jeuk kunnen verzachten.
Flebotomie
Om de hematocriet of een goed niveau te brengen en te houden (Ht onder de 0.45 bij mannen en Ht onder de 0.42 bij vrouwen) kan worden overgaan tot afname van eenheden bloed (het zogenaamde "aderlaten"of flebotomie).
Cytoreductie
In geval van een toenemende woekering van cellen (trombocythemie, leukocytose, vergrote milt) of wanneer zeer frequente aderlatingen nodig zijn, dient de activiteit van het beenmerg te worden geremd. Hiermee wordt beoogd het aantal bloedcellen te verminderen (= cytoreductie). Aan hoog risico PV patiënten kunnen tabletten Hydrea, of frequente injecties met interferon-alpha (Pegasys of Pegintron) worden gegeven.
Zwangerschap en PV
Hydroxyureum is niet geschikt voor zwangere vrouwen. Cytoreductie vindt plaats via aderlatingen en/of toediening van interferon-alpha (Intron en Roferon). Ter voorkoming van trombotische complicaties, kunnen Aspirine en Heparine (LMWH) worden gegeven.
Nieuwe ontwikkelingen
Jak2 mutaties lijken een belangrijke rol te spelen bij de ontwikkeling van de ziekte. Nieuwe Jak2 remmers worden momenteel ontwikkeld. Gezien de goede prognose van PV en de kans op bijwerkingen van de nieuwe middelen zullen ze voorlopig nog niet worden ingezet bij PV.
Zie overzicht lopende studies
Patiëntenorganisatie
Voor patiënten met polycythaemia vera (PV) is er een patiëntenorganisatie: de MPN Stichting. Hier kunnen ook patiënten met essentiële trombocytemie (ET) en myelofibrose (MF) terecht. De MPN (voorheen MPD) Stichting verstrekt informatie aan patiënten, artsen en andere hulpverleners, ze behartigt de belangen van MPN-patiënten en voorziet op verschillende manieren in lotgenotencontact. Daarnaast beheert de MPN Stichting haar eigen Fond Wetenschappelijk Onderzoek, waarmee ze wetenschappelijk onderzoek naar MPN stimuleert. Naast patiënten kunnen ook hun familieleden en andere betrokkenen bij de MPN Stichting terecht.
Meer informatie op de website van de MPN Stichting: www.mpd-stichting.nl