Algemeen

Inleiding

Het folliculair lymfoom (FL) is, na het diffuus grootcellig B cellymfoom (DLBCL), het meest voorkomende type nodaal non-Hodgkin lymfoom (NHL) in West-Europa. De incidentie is over de afgelopen decaden toegenomen en het FL wordt in Nederland nu jaarlijks bij 800-1000 personen vastgesteld (IKNL) . Nauwkeuriger classificatie en toegenomen behandelingsmogelijkheden hebben er toe bijgedragen dat de overleving in de afgelopen jaren sterk is verbeterd. Vooral de introductie van de anti-CD20 antistof rituximab heeft hierin een belangrijke rol gespeeld. De mediane overleving bedraagt momenteel meer dan 10 jaar (Tan et al., Blood 2013)

Het FL vindt zijn oorsprong in B lymfocyten in het kiemcentrum en wordt biologisch gekenmerkt door de t(14;18)(q32;q21) translokatie. Deze translokatie leidt tot constitutieve overexpressie van het anti-apoptotische eiwit BCL-2, waardoor de cel relatief ongevoelig wordt voor celdood (en daarmee voor behandeling met chemotherapie). Bij nagenoeg alle patiënten worden additionele cytogenetische/ moleculaire afwijkingen gevonden (bijv. in MLL2, EPHA7, TNFRSF14, BCL6 en EZH2), maar de de rol van deze afwijkingen in de pathogenese van FL is nog grotendeels onbekend (Kridel et al., J Clin Invest 2012). Daarnaast is het in de afgelopen jaren steeds duidelijker geworden dat de tumorcellen samen met een heterogene populatie van omliggende cellen (macrofagen, folliculair dendritische cellen, endotheliale cellen en T lymfocyten) een specifiek micromileu vormen waarin bidirectionele interacties plaatsvinden (Stevenson et al., Blood 2012).

Het FL presenteert zich voornamelijk met gegeneraliseerde lymfadenopathie. Bij bijna de helft van de patiënten is het beenmerg ook aangedaan. Bij slechts een kleine minderheid van de patiënten is er sprake van lokaal beperkte ziekte. Een initieel asymptomatisch beloop is niet ongewoon. De ziekte wordt dan ook vaak bij toeval ondekt. Andere patiënten presenteren zich met uitgesproken progressieve lymfadenopathie en/ of B symptomen.

Bij het grootste deel van de patiënten wordt bij pathologisch onderzoek het typerende folliculaire groeipatroon gezien, maar er bestaat een sterk wisselende groeiwijze waarbij sommige lymfomen slechts enkele follikels laten zien en in zeldzame gevallen het beeld volledig diffuus is (diffuus folliculair lymfoom). Ongeveer 30-40% van de FL toont in de loop van de tijd transformatie naar een agressiever lymfoom, meestal naar een DLBCL, maar soms ook naar een Burkitt-achtig lymfoom, of zelfs naar een lymfoblastair lymfoom (met TdT expressie). Omdat een dergelijke transformatie focaal optreedt, kan er sprake zijn van een zogenaamd discordant lymfoom, waarbij in het beenmerg of op andere lymfoomlokalisaties nog de indolente component van het lymfoom kan worden aangetroffen.

Het FL reageert doorgaans goed op behandeling, maar recidiveert in de regel vroeger of later altijd. De responsduur op opeenvolgende lijnen is over het algemeen steeds korter en een groot deel van de patiënten overlijdt uiteindelijk toch aan de ziekte. Nieuwe behandelstrategiën zijn dan ook onverkort nodig.

Nieuwe inzichten in de pathobiologie van de ziekte, en vooral in de rol van het micromilieu hierin, hebben tot een heel arsenaal aan nieuwe middelen geleid welke zich in verschillende stadia van ontwikkeling bevinden. Voorbeelden hiervan zijn nieuwe antistoffen, immuunconjugaten en immuunmodulerende middelen (zoals proteasoomremmers, remmers van de B celreceptor-signalering en immuuncheckpoint remmers). Totdat er voldoende gegevens zijn over de effectiviteit, en veiligheid, zijn deze middelen nog maar beperkt inzetbaar. Daarnaast zijn de kosten van de nieuwe middelen, voor zover geregistreerd en beschikbaar, hoog. Dit maakt dat de plaats van dergelijke middelen in de behandeling van FL na zorgvuldige afweging moet worden bepaald. Een veelbelovende ontwikkeling in de behandeling van B celmaligniteiten is de toepassing van 'chimeric antigen receptor' (CAR) T cellen. Ook de plaats van deze therapie zal in de komende jaren vastgesteld moeten worden.

Referenties

Kridel R, Sehn LH, Gascoyne RD. Pathogenesis of follicular lymphoma. J Clin Invest. 2012 Oct;122(10):3424-31

Stevenson FK, Stevenson GT. Follicular lymphoma and the immune system: from pathogenesis to antibody therapy. Blood. 2012 Apr 19;119(16):3659-67.

Tan D, Horning SJ, Hoppe RT, et al. Improvements in observed and relative survival in follicular grade 1-2 lymphoma during 4 decades: the Stanford University experience. Blood. 2013 Aug 8;122(6):981-7.