Samenvatting aanbevelingen

Hieronder vindt u een samenvatting van de aanbevelingen (n.a.v. de vooraf vastgestelde uitgangsvragen) per hoofdstuk. Verdere adviezen t.a.v. diagnostiek, prognosticering, behandeling, respons evaluatie en follow-up zijn weergegeven in de betreffende hoofdstukken en paragrafen.

 

Diagnostiek

Is voor het stellen van de diagnose FL een histologisch biopt noodzakelijk?

Voor het stellen van de diagnose FL is een histologisch biopt noodzakelijk; bij voorkeur een volledige lymfklier of extranodale afwijking óf een ruim incisie biopt van een lymfklier of extranodale lokalisatie.

Wanneer lymfklieren of extranodale afwijkingen niet bereikbaar zijn voor excisie- of incisiebiopten, worden meerdere echo- of CT-geleide dikke naald biopten, laparoscopische of endoscopische biopten geadviseerd.

Bij twijfel, of discrepantie tussen kliniek en histologische diagnose, verdient het de aanbeveling om een nieuw biopt te nemen of een lymfklier/ extranodale afwijking te extirperen, eventueel op geleide van een FDG-PET scan (meest FDG-avide lesies benaderen).

 

Is voor de stadiëring van FL een FDG-PET scan noodzakelijk?

Voor de stadiëring van het FL volstaat een diagnostische CT scan (met i.v. en oraal contrast), met uitzondering van de volgende situaties:

1. Een FDG-PET-CT scan is noodzakelijk bij stadium I-II ziekte, voorafgaand aan in opzet curatieve bestraling.

2. Een FDG-PET-CT scan is aanbevolen bij vermoeden op transformatie, om de plaats van een histologisch biopt te bepalen. Het biopt dient bij voorkeur te worden verricht uit de lymfklier/ lymfoomlokalisatie met de hoogste FDG-opname.

3. Een FDG-PET-CT scan kan worden gebruikt als baseline meting voor respons monitoring. Op dit moment zijn er onvoldoende argumenten om dit routinematig toe te passen.

 

Behandeling

Eerste lijn

Op welk moment moet behandeling gestart worden en tot welk moment is 'watch and wait' (W&W) gerechtvaardigd?

Vawege het ontbreken van curatieve behandelopties en de kans op spontane remissie, hoeft behandeling pas gestart te worden bij het ontstaan van symptomatische ziekte, zoals: B symptomen, snelle progressie (hoog LDH), hinderlijke (bulky) lymfadenopathie, klinisch relevante oorgaanbetrokkenheid of (dreigende) orgaancompressie, beenmergverdringing en ascites/ pleuravocht. In afwezigheid van bovenstaande bevindingen is een afwachtend beleid aanbevolen. 

 

Wat is de eerstelijns behandeling van het FL stadium III-IV (en stadium II met grote tumorlast)?

Voor symptomatisch FL, vooral bij patiënten met een relatief gunstig risicoprofiel (FLIPI 0-2), of met relevante co-morbiditeit, is behandeling met R-CVP (8x) de eerste keuze. 

R-CHOP (6x) is een effectiever schema m.b.t. respons en progressievrije overleving, en is daarom te overwegen voor patiënten met een hoog risicoprofiel (bijv. FLIPI 3-5). 

Bendamustine i.c.m. rituximab (6x) is door een de combinatie van effectiviteit (respons en progressievrije overleving) en mogelijk gunstig bijwerkingenprofiel, een alternatief voor R-CHOP (en R-CVP). 

 

Tweede lijn 

Wat is de plaats van idelalisib in de behandeling van FL?

Idelalisib kan gegeven worden voor FL refractair op (meer dan) 2 eerdere therapielijnen.

 

Wat is de plaats van obinutuzumab in de behandeling van FL?

Obinutuzumab met bendamustine gevolgd door obinutuzumab onderhoudsbehandeling is geïndiceerd voor behandeling van rituximab refractaire patiënten vooral wanneer rituximab gegeven werd in combinatie met chemotherapie.

 

Onderhoud en consolidatie

Is onderhoudsbehandeling met rituximab geïndiceerd na inductie behandeling met immunochemotherapie?

1. Bij een respons op inductiebehandeling met immunochemotherapie wordt onderhoudsbehandeling met rituximab gedurende twee jaar aanbevolen omdat het de progressievrije overleving verlengt.

2. Rituximab onderhoudsbehandeling is sterk aanbevolen bij responsieve ziekte na tweedelijns behandeling indien na de eerstelijnsbehandeling geen onderhoudsbehandeling is gegeven.

3. Er zijn geen data over rituximab onderhoudsbehandeling in de tweede lijn nadat dit in de eerste lijn ook werd gegeven en is dan ook niet aanbevolen als het recidief tijdens of kort na rituximab onderhoudsbehandeling is opgetreden.

 

Wat zijn de indicaties voor autologe stamceltransplantatie in FL?

Autologe stamceltransplantatie kan in de behandeling van FL worden toegepast bij gerecidiveerd FL, vooral na een recidief binnen 6 maanden na immunochemotherapie (minimaal R-CVP), of na meerdere recidieven binnen 2 jaar. Argumenten voor autologe stamceltransplantatie:

1. Er kan geen geschikte donor gevonden worden.

2. Contra-indicaties voor een allogene stamceltransplantatie die een autologe stamceltransplantatie niet in de weg staan.

3. Transformatie van het FL (zie verder).

De beste timing van autologe stamceltransplantatie is na inductiebehandeling van het eerste of tweede recidief, omdat het voordeel, vooral m.b.t. progressievrije overleving, afneemt na 3 of meer eerdere behandelingen.

 

Wat zijn de indicaties voor allogene stamceltransplantatie in FL?

Allogene stamceltransplantatie kan in de behandeling van FL worden toegepast bij meerdere (2x of meer) recidieven, vooral als dit plaatsvindt binnen 2 jaar na immunochemotherapie. Argumenten voor allogene stamceltransplantatie:

1. Recidief na autologe stamceltransplantatie.

2. Meerdere voorbehandelingen (>3) omdat autologe SCT dan minder effectief is.

3. Er kunnen geen autologe stamcellen kunnen worden gemobiliseerd.

 

Rituximab s.c.

Kan rituximab subcutaan i.p.v. intraveneus toegediend worden?

Indien gewenst kan rituximab ná de eerste toediening subcutaan in plaats van intraveneus toegediend worden. De eerste gift wordt altijd intraveneus gegeven.

 

Transformatie

Wat is de rol van autologe stamceltransplantatie bij de behandeling van getransformeerd FL (tFL)?

Autologe stamceltransplantatie dient te worden toegepast na succesvolle inductie bij alle patiënten met tFL die in het verleden al voorbehandeling hebben gehad voor het FL.

Autologe stamceltransplantatie kan bij patiënten zonder eerdere voorbehandeling voor het FL ook overwogen te worden; vooral als geen rituximab kon worden gegeven.

Autologe stamceltransplantatie is de enige kans op lange termijn overleving voor patiënten die refractair zijn op inductie therapie voor tFL.

Autologe stamceltransplantatie kan in de tweede lijn van de behandeling van tFL worden toegepast als de patiënt recidiveert en eerder geen autologe stamceltransplantatie heeft ondergaan.

 

Wat is de rol van allogene stamceltransplantatie bij de behandeling van getransformeerd FL (tFL)?

Er is geen rol voor allogene stamceltransplantatie als consolidatie na inductie in eerste lijn.

Allogene stamceltransplantatie kan worden toegepast bij tFL dat recidiveert na eerdere autologe stamceltransplantatie.

 

Respons evaluatie

Is er een rol voor de FDG-PET scan in de respons evaluatie tijdens en na behandeling?

Een FDG-PET scan is optioneel voor respons-evaluatie aan het einde van de behandeling (er dient bij voorkeur een uitgangs FDG-PET scan beschikbaar te zijn).

Er is geen plaats voor de FDG-PET scan in de interim respons-evaluatie.