ITP


Wat is ITP?

Immuun Trombopenie (ITP) is een auto-immuunziekte, waarbij patiënten antistoffen aanmaken die zich hechten aan het oppervlak van hun eigen bloedplaatjes (auto-antistoffen). Dit leidt tot een versnelde afbraak in de milt en - in mindere mate - de lever. Ook is de aanmaak vann bloedplaatjes in het beenmerg vaak onvoldoende om de tekorten aan te vullen. Er ontstaat een tekort aan bloedplaatjes (=trombocytopenie). Omdat bloedplaatjes betrokken zijn bij de bloedstolling, is er bij een tekort een verhoogde kans op bloedingen.

Het aantal personen in Nederland met ITP wordt geschat op ongeveer 2 - 3 op de 100.000 mensen. Bij volwassenen, lijden ongeveer 1,5 tot 2 maal meer vrouwen dan mannen aan de ziekte. Bij kinderen is de verhouding ongeveer gelijk. De ziekte komt voor in alle leeftijds- en etnische groepen. De naam ITP is als volgt samengesteld:

  • imuun = door een afweerstoornis veroorzaakt
  • trombo(cyto)penie= tekort aan bloedplaatjes

De oorzaak van het ontstaan van ITP is gelegen in een afweerstoornis waarbij het lichaam zonder duidelijke oorzaak bloedplaatjes gaat afstoten/afbreken. Daarom wordt deze ziekte Immuun Trombopenie genoemd. Infecties of een zwangerschap kunnen wel het ontstaan van ITP in gang zetten.

Er zijn drie vormen van ITP, de acute, de persisterende en de chronische vorm. De acute vorm duurt per definitie korter dan 3 maanden en komt vooral voor bij kinderen tussen de 2 en 8 jaar en is in de meeste gevallen van voorbijgaande aard. Het komt bij jongens even vaak voor als bij meisjes. Vaak gaat het om vooraf gezonde kinderen waarbij plotseling blauwe plekken ontstaan en/of neusbloedingen optreden, na een infectie. Soms gaat de acute vorm over in de chronische vorm. Als de ziekte tussen de 3 en 12 maanden bestaat wordt het persisterende ITP genoemd. Als de ITP meer dan 12 maanden bestaat wordt het chronische ITP genoemd. De chronische vorm komt vooral voor bij volwassen. Zoals bij de meeste auto-immuun aandoeningen, treedt het vaker op bij vrouwen dan bij mannen.
30 % van de chronische ITP patiënten heeft reeds een andere auto-immuun aandoening, zoals een schildklieraandoening of reuma.

ITP = Immuun Trombopenie = AITP = Auto immuun trombocytopenische purpura = Ziekte van Werlhof.

naar boven naar boven

Symptomen

Bloedplaatjes zijn de celelementen die een belangrijke rol spelen bij bloedstolling. Ze ontstaan in het beenmerg uit voorlopercellen (zogenaamde megakaryocyten). Voor de aanmaak is een bloed hormoon nodig: trombopoietine, afgekort TPO. Bij een verwonding of andere bloeding vormen bloedplaatjes een stolsel samen met een ingewikkeld systeem van eiwitten uit het bloed (de stollings factoren). Daardoor kan de bloeding gestopt worden. Normaal is het aantal bloedplaatjes 150 tot 450 miljard per liter bloed. Bij ITP is dit aantal verlaagd tot onder de 100 miljard. Symptomen ontstaan meestal pas bij een sterk afgenomen aantal bloedplaatsjes tot bijvoorbeeld 10 miljard per liter en kunnen bestaan uit:

  • blauwe plekken of puntbloedingen (petechiën)
  • slijmvliesbloedingen (tandvlees en neus)
  • ernstige bloedingen: maag/darm bloedingen, longbloedingen of hersenbloedingen. Deze treden slechts sporadisch op. 

naar boven naar boven

Diagnose

Omdat er veel oorzaken bestaan voor een tekort aan bloedplaatjes, zijn de onderzoeken er op gericht andere oorzaken uit te sluiten:

  • Anamnese: aanvang en ernst van de bloedingsneiging. Andere ziekte verschijnselen, medicatie gebruik.
  • Lichamelijk onderzoek(vaststellen van de ernst van de bloedingen)
  • Laboratoriumonderzoek van bloed en urine: onder andere een compleet bloedbeeld, onderzoek van het bloedserum op de aanwezigheid van virussen en auto-immuunziekten, stollingsonderzoek, schildklieronderzoek etc.
  • Onderzoek naar de maaginfectie door Helicobacter Pylori.
  • Eventueel een echo of scan van de milt
  • Beenmergonderzoek is alleen nodig in de volgende situaties:
    • bij twijfel aan diagnose
    • wanneer de patiënt niet reageert op therapie
    • vóór verwijdering van de milt
    • voor en soms tijdens de behandeling met TPO-receptor agonisten (Romiplosstim of Eltrombopag)

naar boven naar boven

Vooruitzichten

Wanneer geen behandeling noodzakelijk is (wanneer geen bloedingen vóórkomen en het aantal trombocyten hoger dan 30 miljard/liter bloed blijft) hebben patiënten met ITP een normale levensverwachting.

naar boven naar boven

Het syndroom van Evans

Het Evans syndroom is een combinatie van een auto-immuun hemolytische anemie (AIHA) en ITP. In sommige gevallen hebben patiënten tevens een auto-immuun neutropenie.

De oorzaak is in de helft van de gevallen onbekend. Vaak wordt het gezien in relatie met bijvoorbeeld SLE, lymfoproliferatieve afwijkingen of aandoeningen waarbij geen, of te weinig, gammaglobuline wordt aangemaakt. Ook na een allogene stamceltransplantatie wordt het syndroom soms waargenomen.

De aandoening komt zowel bij kinderen als volwassenen voor.

Patiënten reageren vaak minder goed op de standaardbehandeling dan wanneer er alleen sprake is van AIHA of van ITP.

Behandeling

Er is geen standaardbehandeling van ITP. De keuze om te gaan behandelen is afhankelijk van een aantal factoren:

  • leeftijd, algemene gezondheid, medische geschiedenis van de patiënt;
  • de omvang van de ziekte, de ernst van de bloedingen. Hierbij is het aantal bloedplaatjes van belang:
    • meer dan 50 miljard/liter bloed geen behandeling;
    • tussen de 30-50 miljard/liter bloed: behandeling alleen als er (slijmvlies) bloedingen zijn of ingrepen moeten plaatsvinden
    • minder dan 20-30 miljard/literbloed: Behandeling kan ingesteld worden, ook zonder duidelijke bloedingsneiging afhankelijk van de klinische of sociale situatie van de patiënt. Vaak wordt behandeld als de klinische symptomen daartoe aanleiding geven. Soms wordt pas bij een aantal bloedplaatjes lager dan 10 miljard/liter bloed begonnen met een behandeling.
  • tolerantie voor specifieke medicijnen, procedures, of therapieën en voorkeuren van de patiënt;
  • verwachtingen voor het verloop van de ziekte.

Eerstelijns behandeling

Behandeling vindt in eerste instantie plaats met:

  • corticosteroïden. Corticosteroïden remmen de afbraak van de bloedplaatjes. Voorbeelden zijn dexamethason/(methyl) prednisolon. (Prednison in combinatie met andere immuunsuppressie medicatie zoals bijvoorbeeld azathioprine worden vaak gegeven om de dosering van corticosteroiden te minimaliseren maar behoren eigenlijk niet tot de eerstelijns behandeling). De werking van corticosteroïden begint afhankelijk van dosis en vorm (methylprednison/ dexamethason) sneller dan prednisolon: tussen de 1-7 dagen.
  • een infuus met gamma-globuline ("IVIg"). Intraveneus gamma-globuline is een eiwit dat veel antilichamen bevat en de afbraak van bloedplaatjes vertraagt. Het werkt sneller dan steroïden (binnen 24 tot 48 uur) en wordt dus voornamelijk in acute situaties gegeven.
  • Aan Rhesus-D-positieve patiënten die nog geen splenectomie hebben ondergaan, kan anti D worden gegeven (een injectie met Anti D kan het aantal bloedplaatjes tijdelijk verhogen)

Tweedelijns behandeling

Als de ziekte terug komt na een eerstelijns behandeling (=recidief) komt in eerste instantie verwijdering van de milt aan de orde (de milt vangt bloedplaatjes weg, verwijdering betekent dat de bloedplaatjes langer in het lichaam blijven circuleren).

Tweede Recidief

Er kan worden overwogen worden een behandeling met Romoplostim (Nplate) of Eltrombopag (Revolade) te starten (zie "nieuwe ontwikkelingen"). Andere mogelijkheden zijn medicijnen zoals Azathioprine (Imuran) en Cyclofosfamide (Endoxan). Dit zijn middelen die een sterk remmende invloed hebben op de afweerfunctie van het lichaam. De respons op ITP is wisselend, maar sommige patiënten kunnen er langdurig baat bij hebben. Ook kan Danazol gegeven worden. Dit is een hormoon met milde mannelijke werking, dat de aanmaak van bloedcellen, waaronder bloedplaatjes, stimuleert. 

Zwangerschap en ITP

Over het algemeen worden dezelfde richtlijnen gehanteerd als bij ITP zonder zwangerschap: pas behandelen wanneer het aantal trombocyten minder dan 30 miljard/liter is, of bij bloedingen. Rond de bevalling moet het aantal trombocyten het liefst groter zijn dan 50 miljard/liter. Tijdens het 1e en 2e trimester worden corticosteroïden voorgeschreven (wanneer de behandeling niet aanslaat of corticosteroïden niet kunnen worden gegeven: intraveneus gamma-globuline). Tijdens het 3e trimester wordt bij voorkeur intraveneus gamma-globuline gegeven.

Bij de pasgeborene wordt direct na de geboorte én na 3-4 én 9-10 dagen het aantal bloedplaatjes gemeten.

Er zijn geen bezwaren tegen het geven van borstvoeding.

naar boven naar boven

Nieuwe Ontwikkelingen

Elders op deze website staat een overzicht van alle lopende hematologische ga naar studies (trials) in Nederland. 

Rituximab

Bij het ontstaan van autoantistoffen spelen lymfocyten (type witte bloedcellen) een belangrijke rol. Ruwweg kunnen 2 soorten lymfocyten worden onderscheiden, de B-lymfocyten en de T-lymfocyten. Zowel B- als T-lymfocyten spelen bij het ontstaan van ITP een rol. Beïnvloeding van de functie van deze cellen kan de productie van autoantistoffen verminderen en zo het aantal bloedplaatjes doen stijgen. Enkele jaren geleden is een nieuw geneesmiddel ontwikkeld dat specifiek gericht is tegen B-lymfocyten. Dit geneesmiddel, Rituximab, werd tot voor kort vooral gebruikt bij de behandeling van non-Hodgkin lymfomen. Recent zijn in verschillende onderzoeken gunstige effecten van rituximab bij ITP beschreven. Bij een aanzienlijk deel van de patiënten kan dit middel een verhoging van het aantal bloedplaatjes geven.

Eltrombopag en Romiplostim (Nplate)

In Nederland kan Romiplostim (Nplate, onderhuidse injecties) en Eltrombopag (Revolade, tabletten) voorgeschreven worden aan volwassen (18 jaar en ouder) patiënten waarbij de milt is verwijderd vanwege ITP en die eerder behandeld zijn met corticosteroiden of immunoglobulines en waarbij deze middelen niet (meer) werken. Romiplostim en Eltrombopag kunnen ook gebruikt worden bij reeds behandelde volwassen patiënten met chronische ITP waarbij een chirurgisch ingreep geen optie is.

Deze 2 zogenaamde TPO-receptor-agonisten beïnvloeden niet de onderliggende oorzaak van de ziekte en dus dient men bij het stoppen ervan, rekening te houden met weer (soms extra) lage aantallen bloedplaatjes. Het middel is wel bij ongeveer bij 80% van de patiënten effectief, alhoewel het optimaal doseren van het middel soms niet eenvoudig kan zijn. 

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

http://www.itp-pv.nl/