Multipel myeloom

*Figuur 1*

Wat is Multipel Myeloom?
Symptomen
Diagnose
Vooruitzichten
Behandeling
Nieuwe ontwikkelingen
Patiëntenorganisatie

Wat is Multipel Myeloom?

Multipel myeloom (in Nederland ook bekend als “ziekte van Kahler”) is een kwaadaardige aandoening van het beenmerg, die uitgaat van de plasmacellen.

Beenmerg is het zachte, sponsachtige weefsel in de kern van de meeste botten. Het bestaat voornamelijk uit twee soorten cellen: stromale cellen - die de structuur van het beenmerg in stand houden - en bloedvormende cellen, die ontstaan uit pluripotente stamcellen. Vanuit sommige stamcellen ontwikkelen zich kleine witte bloedcellen, de zogenaamde lymfocyten. De twee belangrijkste typen lymfocyten zijn B-cellen (B-lymfocyten) en T-cellen (T-lymfocyten). Wanneer vreemde eiwitten (antigenen) het lichaam binnendringen, ontwikkelen de B-cellen zich tot plasmacellen die immunoglobulinen (IG) of antistoffen produceren en zo helpen bij het bestrijden van infecties en ziekten.

Door een fout in het DNA van de plasmacellen, kunnen deze kwaadaardig worden. De kwaadaardige plasmacellen (ook wel myeloom cellen genoemd) functioneren niet naar behoren. Door hun toegenomen aantallen wordt teveel immunoglobuline van één bepaald type geproduceerd, het zogenaamde monoclonale of m-proteïne, en raakt het gehalte aan andere normale immunoglobulinen in het bloed verlaagd. Omdat alle immunoglobulinen een belangrijke rol spelen in het afweersysteem, zijn MM patiënten vatbaarder voor infecties waartegen gezonde mensen zich zonder problemen kunnen verdedigen.

De myeloomcellen vormen meestal haarden, verspreid door het beenmerg (= myelomen) op meerdere (=multipel) plaatsen. Het bloedvormende beenmerg zoals in de ribben, de heupen, de schedel, schouders en ruggegraat zijn het meest aangedaan. De myeloom cellen bevorderen de botafbraak en remmen de botaanmaak. Daardoor onstaan er botdefecten, kunnen wervels inzakken, ribben en botten breken. Ook de productie van álle typen bloedcellen in het beenmerg kan verstoord raken, waardoor bijvoorbeeld vaak bloedarmoede. . Gevolgen daarvan zijn: bloedarmoede, verhoogde gevoeligheid voor infecties en verhoogde bloedingneiging. Maar ook verhoogde botafbraak met vrijkomen van calcium uit de botten, waarbij een hoog calcium kan leiden tot bijvoorbeeld nierschade. De belangrijkste symptomen van multipel myeloom activiteit zijn dan ook: hoog calcium, nierfunctie verlies, botafbraak en bloedarmoede.

Multipel myeloom reageert in het algemeen goed op behandeling, maar wordt als een ongeneeslijke ziekte beschouwd. Echter met de moderne behandelingen - waaronder stamceltransplantatie met eigen of donor stamcellen - is een klein percentage van de patiënten na vele jaren (tot meer dan 10 jaar) ziektevrij, zodat tegenwoordig wordt aangenomen dat genezing niet geheel uitgesloten is.

Jaarlijks wordt de ziekte vastgesteld bij ongeveer 750 mensen in Nederland en vaker bij mannen dan bij vrouwen. De gemiddelde leeftijd bij diagnose ligt rond de 65 jaar. In slechts 4% van de gevallen wordt MM vastgesteld bij personen onder de leeftijd van 45 (zie figuur 1). Hoewel er veel onderzoek naar is gedaan, is tot nu toe geen duidelijke oorzaak voor de ziekte aangetoond. Het is wel gebleken dat jaarlijks bij 1% van de patiënten met MGUS, deze aandoening overgaat in een multipel myeloom.

*Kader 1*
Plasmacellen en het afweersysteem Bij multipel myeloom patiënten wordt een abnormale hoeveelheid immunoglobulinen gemeten: het m-proteïne. Soms maakt een zieke plasmacel alleen een deel van dit immunoglobuline (alleen de lichte keten). Iedere plasmacel ontwikkelt zich in reactie op één specifieke vreemde stof, en het produceert dan de immunoglobuline die specifiek is voor deze zelfde stof. De immunoglobulinen zijn opgebouwd uit twee zware en twee lichte proteïne (=eiwit) ketens. De zware ketens zijn verschillend van opbouw en zijn van het type IgG, IgA, IgM (en in zeer kleine hoeveelheden IgD en IgE). De lichte ketens kunnen van het kappa- of het lambda-type zijn. Bij het multipel myeloom wordt een abnormale hoeveelheid IgG (bij circa 60% van de patiënten), IgA (20%) en / of lichte ketens geproduceerd. Zelden komt een abnormale productie van IgD voor (1%).

naar boven

Symptomen

Patiënten bij wie de diagnose MM wordt gesteld, vertonen niet altijd allen dezelfde symptomen. Soms wordt de ziekte bij toeval ontdekt bij iemand die vrijwel geen klachten heeft. Naarmate de ziekte voortschrijdt en de myeloom cellen meer en meer het beenmerg binnendringen, zal de aanmaak van gezonde rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes verstoord raken. Hierdoor ontstaat een tekort ontstaat aan deze cellen. De myeloom cellen kunnen ook het botweefsel binnendringen en het verzwakken, waardoor botpijn en soms zelfs botbreuken en wervelinzakkingen ontstaan. Een MM patiënt kan tot wel 10 - 15 cm korter worden! Daarnaast produceren de myeloom cellen meestal abnormale eiwitten die als ze in grote hoeveelheden in het bloed aanwezig zijn, kunnen leiden tot nierbeschadiging. Een deel van het abnormaal eiwit, namelijk de lichte ketens, kan in lichaamsweefsels neerslaan en een amyloïd vormen (lees meer over dit ziektebeeld amyloïdose).

Symptomen kúnnen zijn:

botpijn, (spontane) botbreuken doordat de kwaadaardige myeloomcellen de botafbrekende cellen stimuleren en de botaanmakende cellen remmen.
vermoeidheid door een tekort aan rode bloedcellen (bloedarmoede of anemie)
een verhoogde kans op bloedingen door een tekort aan bloedplaatjes
verhoogde gevoeligheid voor infecties door een verlaagd gehalte aan normale immunoglobulinen en een tekort aan witte bloedcellen
verstoorde nierfunctie door het neerslaan van het M-proteïne of lichte ketens en door het verhoogde gehalte aan calcium in het bloed (door botafbraak)
beschadigingen van zenuwwortels of het ruggemerg (zelfs dwarslaesie) door het ingroeien of doorgroeien van plasmacellen vanuit de vaak aangetaste wervels.

In figuur 2 is weergegeven hoe vaak bepaalde symptomen voorkomen bij patiënten met multipel myeloom.

naar boven

*Figuur 2*

Diagnose

Anamnese
Lichamelijk onderzoek
Laboratoriumonderzoek van bloed en urine (zie kader 2).
- Compleet bloedbeeld: bij 80% van de patiënten wordt een anemie gevonden
- Urineonderzoek: kwaadaardige plasmacellen kunnen naast een compleet immunoglobuline soms alleen lichte ketens maken. Deze ketens worden in de urine gevonden als Bence Jones eiwit.
- Bloedonderzoek: via de "freelite test" kunnen lichte ketens in het plasma worden gemeten.
- Bloedonderzoek: serum wordt via een zogenaamde eiwit-immuno electroforese gecontroleerd worden op het gehalte en de typen serum-eiwitten.
- Bloedonderzoek: waarbij de hoeveelheid calcium wordt gemeten die ten gevolge van de afbraak van botweefsel (= osteolyse) in het bloed aanwezig is. Ook worden nier- en leverfuncties getest. De nierfunctie kan achteruitgaan door het neerslaan van het m-proteïne (amyloïdose en hyperviscositeit) en door het verhoogde gehalte aan calcium in het bloed.
Beenmergonderzoek. Hierbij wordt onder plaatselijke verdoving door middel van een punctie met een holle naald, aan de achterzijde van het bekken een kleine hoeveelheid beenmerg opgezogen. Het beenmerg wordt onder de microscoop onderzocht. Normaal gesproken, vormen plasmacellen slechts een zeer klein gedeelte (minder dan 5%) van de cellen in het beenmerg. Bij MM zal het percentage veel hoger zijn, variërend van 20 - 70 procent en vaak worden dubbelkernige plasmacellen gezien, de zogenaamde uileogen (zie figuur 3). Wanneer deze kwaadaardige plasmacellen worden aangetroffen heeft dat geen speciale betekenis voor de vooruitzichten van de patiënt en ook niet voor de keuze of het aanslaan van een behandeling.
Cytogenetische analyse. Bij deze test worden de cellen in het bloed- of beenmergmonster onderzocht op afwijkingen aan het DNA (de chromosomen - zie kader 2). Van een aantal afwijkingen is bekend dat ze een negatieve invloed hebben op de duur van de overleving.
De groei van plasmacellen als haarden in het beenmerg, gaat gepaard met osteolyse (dit is het actief afbreken van het bot). Door verzwakking van het bot ontstaan spontaane botbreuken, wervelinzakkingen en vaak haarden in het schedeldak (zie figuur 4) Voor het vaststellen van de botaantasting worden röntgenfoto's, MRI's, CT-scans of soms een PET/CT scan gemaakt (zie figuur 5). De PET scan toont aan waar de plasmahaarden actief zijn. Daardoor kunnen nieuwe actieve haarden worden onderscheiden van oude, uitgedoofde bothaarden.

naar boven

Vooruitzichten

De ziekte reageert in het algemeen goed op de eerste behandeling die wordt ingezet, maar komt in de meeste gevallen weer terug en blijkt uiteindelijk veelal ongeneeslijk. Het gemiddelde aantal jaren dat een patiënt na diagnose nog in leven is, is tegenwoordig meer dan 5 jaar als gevolg van de vooruitgang die wordt geboekt in de behandeling. Zoals al eerder is genoemd, is dankzij de moderne behandelingen - waaronder stamceltransplantatie met eigen of donor stamcellen - een klein percentage van de patiënten na vele jaren (tot meer dan 10 jaar) ziektevrij, zodat tegenwoordig wordt aangenomen dat genezing niet geheel uitgesloten is. Belangrijk is te benadrukken dat er een grote variatie is in de agressiviteit van de ziekte en daarmee de prognose.

Het Durie-Salmon en het ISS (International Staging System) worden naast elkaar gebruikt om het stadium van de ziekte en de daaropvolgende prognose vast te stellen (zie tabel 1). Tegenwoordig wordt een grotere waarde gehecht aan het ISS systeem.

Bij diagnose hebben vooral patiënten met stadium III van het ISS systeem, een ongunstiger prognose. Voor de prognose is echter vooral van belang of er bepaalde afwijkingen in de chromosomen van de plasmacellen aanwezig zijn. Dit laatste kan alleen door het cytogenetische onderzoek (zie boven) worden vastgesteld. De (cyto)genetische veranderingen in de plasmacel hebben op dit moment nog beperkte betekenis in de keuze van behandeling. De nieuwe behandelingen (zie hieronder) lijken effectiever te zijn, juist ook bij de meer ongunstige genetische veranderingen.

*Tabel 1 - Stadia Multipel Myeloom*
Stadium	Durie-Salmon Criteria	ISS Criteria
I	Alle volgende criteria: Hemoglobine gehalte meer dan 6,2 mmol/liter bloed Serum calcium waarde normaal of minder of gelijk aan 2,6 mmol/liter serum Röntgenfoto's: normale skeletstructuur of slechts 1 haard van woekerende plasmacellen in het bot IgG waarde minder dan 50 gram/l; IgA waarde minder dan 30 g/liter bloed Bence Jones proteine (uitscheiding korte ketens in de urine) minder dan 4 gram/24 uur	Beta-2-Microglobuline minder dan 3.5 mg/liter bloed en albumine gelijk aan of meer dan 35 g/literbloed
II	Noch stadium I noch stadium III	Noch stadium I noch stadium III
III	Eén van de volgende criteria: Hemoglobine gehalte minder dan 5,3 mmol/liter bloed Serum calcium waarde meer dan 3,0 mmol/liter bloed Meer dan 1 haard met woekerende plasmacellen in het bot IgG waarde groter dan 70 g/liter; IgA waarde groter dan 50 g/liter bloed Bence Jones proteine (uitscheiding korte ketens in de urine) groter dan 12 gram/24 uur	Beta-2-Microglobuline groter of gelijk aan 5.5 mg/liter bloed

naar boven

Behandeling

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan uw behandelend arts besluiten af te wijken van de aanbevelingen die hierna worden gegeven.

Bij stadium I wordt vaak niet direct een behandeling gestart. De behandelend arts zal de ontwikkeling van MM echter wel nauwlettend volgen.

De behandeling met medicijnen, bij jongere patienten (< 65 jaar) gecombineerd met hoge dosis chemotherapie en een autologe stamceltransplantatie, is erop gericht bij een zo groot mogelijk aantal patiënten de ziekte zolang mogelijk onder controle te houden. In verreweg de meeste gevallen wordt de ziekte niet genezen. Bij de allogene transplantatie is het doel de ziekte beter en langer te controleren, met de mogelijkheid dat er genezing optreedt. Ook kan allogene transplantatie worden ingezet bij patienten met een zeer ongunstige prognose; dat wil zeggen patiënten waarbij het vrij zeker is dat ze op de gewone middelen en/of een autologe transplantatie slechts korte termijn vooruitzichten hebben. Gezien de risico’s van allogene stamceltransplantatie wordt deze behandeling bij normale ziekte prognose niet meer toegepast in de eerste lijn, maar wel bij patiënten die jonger dan 65 jaar zijn en die een snelle terugkeer van de ziekte of andere ongunstige factoren laten zien. Theoretisch kan bij patiënten onder de 65 jaar bij ongeveer 30 % een allogene SCT plaatsvinden met een familiedonor en bij ongeveer 80% met een donor uit de donorbank. Er is in 2011 een landelijke studie gestart (HOVON-108) voor allogene stamceltransplantatie bij een snel terugkerend MM voor patiënten onder de 65 jaar. Daarnaast wordt er een studie gestart voor allogene stamceltransplantatie in de eerste lijn bij patiënten met een zeer ongunstige prognose.

De myeloom werkgroep van de HOVON heeft in 2012 aanbevelingen gegeven voor de behandeling van patiënten met MM.

*Figuur 3*

De aanbevelingen zijn als volgt onderverdeeld:

Patiënten van 65 jaar of jonger;
Patiënten ouder dan 65 jaar (of bij patiënten jonger dan 65 jaar die niet in aanmerking komen voor intensieve therapie);
Onderhoudsbehandeling;
Niet-myeloablatieve allogene stamceltransplantatie;
Recidiefbehandeling;
Radiotherapie
Ondersteunende therapie.

1. Hoog gedoseerde chemotherapie met autologe stamceltransplantatie bij patiënten van 65 jaar of jonger

Lees de uitgebreide informatie over stamceltransplantaties.

Inductietherapie

Tijdens de eerste fase bestaat de behandeling bestaat uit een aantal kuren, waarin 3 middelen worden gecombineerd. Twee hiervan zijn bortezomib en dexamethason, het derde middel kan cyclofosfamide zijn of adriamycine. Afgekort het VCD of PAD schema. Voor de patient van 65 jaar of jonger is er een HOVON studie (HOVON-95), waarbij inductiebehandeling met VCD, 4 kuren.

Stamcelverzameling

Om stamcellen te kunnen verzamelen volgt een kuur met cyclofosfamide. Alternatief is een chemotherapie kuur bestaande uit cyclofosfamide, adriamycine en dexamethason (CAD). Na deze kuur wordt een groeifactor gegeven (G-CSF) om stamcellen vanuit het beenmerg te mobiliseren naar de bloedbaan. Als er voldoende stamcellen in het bloed zijn worden deze verzameld uit het bloed via aferese. Meestal worden er voldoende stamcellen verzameld voor 2 transplantaties. Hierdoor kan bij terugkeer van de ziekte na de tweede lijns behandeling, nóg een stamceltransplantatie worden overwogen.

Intensieve therapie

Tijdens de intensieve therapie wordt de patiënt opgenomen en krijgt een hoge dosis Melfalan (HDM) toegediend. De therapie wordt gevolgd door de eigenlijke autologe stamceltransplantatie waarbij de eerder verzamelde en ingevroren stamcellen worden teruggeplaatst.

De leeftijdsgrens van 65 jaar wordt in de meeste studies gehanteerd. Patiënten ouder dan 65 jaar met een goede algemene conditie en een geschatte biologische leeftijd jonger dan 65 jaar, kunnen soms toch voor intensieve therapie in aanmerking komen.

2. Conventionele chemotherapie bij patiënten ouder dan 65 jaar (of bij patiënten jonger dan 65 jaar die niet in aanmerking komen voor intensieve therapie);

Deze patiënten komen meestal niet in aanmerking voor HDM en een stamceltransplantatie. De behandeling bestaat uit bortezomib is toegevoegd (MPV). Bortezomib wordt bij voorkeur onder de huid (subcutaan) toegediend. Een alternatief is behandeling met melfalan/prednison waaraan thalidomide wordt toegevoegd, een schema dat geheel uit tabletten bestaat. Indien een ernstige zenuwbeschadiging (polyneuropathie) is lenalidomide (een middel dat verwant is aan thalidomide) in combinatie met 1x per week dexamethason te overwegen.

Voor de patienten met hoge leeftijd of bijkomende ziekten, en dus in mindere conditie zijn er adviezen om de dosis aan te passen.

3. Onderhoudstherapie met thalidomide

*Figuur 4*

Onderhoudsbehandeling met thalidomide in lage dosis thalidomide is geen standaard na autologe stamceltransplantatie, maar kan worden overwogen indien er geen zogenaamde complete response (CR) of bijna complete response is verkregen. CR betekent dat er in het bloed en het beenmerg geen meetbare ziekte meer is. Het nadeel van thalidomide is het ontstaan van zenuwklachten, polyneuropathie genoemd [UITLEG]. Bij de oudere patient, dus zonder autologe stamceltransplantatie is er geen plaats voor thalidomide onderhoudsbehandeling. De waarde van onderhoudsbehandeling met lenalidomide of bortezomib dient eerst in studies te worden aangetoond, zowel bij de patient na autologe stamceltransplantatie als na schema’s met MPV of MPT.

4. Niet-myeloablatieve allogene stamceltransplantatie

Lees meer over stamceltransplantaties

In tegenstelling tot de autologe stamceltransplantatie (zie hierboven onder punt 1) waarbij na behandeling met chemotherapie bij de patiënt de vooraf verzamelde eigen stamcellen worden teruggeplaatst, ontvangt bij een allogene stamceltransplantatie een patiënt stamcellen uit het bloed van een geschikte donor.

Bij deze niet-myeloablatieve allogene stamceltransplantatie wordt een lichtere voorbehandeling gegeven dan bij de myeloablatieve allogene stamceltransplantatie. De behandeling kan bestaan uit een lichte vorm van lichaamsbestraling al of niet gecombineerd met betrekkelijk laag gedoseerde chemotherapie. Deze behandeling zorgt ervoor dat de eigen afweer zodanig wordt onderdrukt dat een stamceltransplantaat van een geschikte donor kan "aanslaan". Door de verzwakte afweer kunnen de donor stamcellen na transplantatie gaan nestelen in het beenmerg en vervolgens uitgroeien. Eerst samen en naast de eigen beenmerg stamcellen. Geleidelijk krijgen de donor stamcellen echter de overhand zodat na verloop van tijd - vaak al 1 maand na de transplantatie - in het bloed vrijwel alleen nog maar donor cellen worden aangetroffen. Het zijn de afweercellen (T-cellen) van de donor die met het transplantaat meegegeven worden of later worden toegevoegd (DLI = donor lymfocyten infusie) die de normale beenmergcellen en de zieke plasmacellen als vreemde cellen herkennen en opruimen. Dit verklaard waarom de eigen beenmergcellen verdwijnen. Helaas is deze afweerreactie niet altijd voldoende om ook alle zieke plasmacellen op te ruimen (genezing).

5. Recidiefbehandeling

Bij de meeste patiënten zal de ziekte uiteindelijk terugkeren (= recidief).

De eerste recidiefbehandeling

Thalidomide/dexamethason, bortezomib/dexamethason en lenalidomide/dexamethason kunnen bij het eerste recidief worden ingezet. De behandelingskeuze van het eerste recidief moet op individuele basis gemaakt worden, waarbij onder andere van belang is waarmee de patiënt in eerste instantie is behandeld. Als de behandeling niet of onvoldoende aanslaat, kan een lage dosis cyclofosfamide aan de behandeling worden toegevoegd.

Indien bij patiënten in de HOVON-95 studie nog geen autologe stamceltransplantatie is toegepast is dit alsnog de aangewezen na de inducitebehandeling. Indien het recidief ontstaat meer dan een jaar na autologe stamceltransplantatie kan een tweede autologe stamceltransplantatie worden overwogen na de inductiebehandeling.

Tweede- en latere recidiefbehandelingen

Afhankelijk van welke behandeling de patiënt als eerste recidief behandeling heeft gehad, kan een keuze gemaakt worden voor de latere recidiefbehandeling. Indien het recidief langer dan 12 maanden na de voorgaande therapie is, kan dezelfde behandeling overwogen worden. Het valt te overwegen een lage dosis cyclofosfamide aan de behandeling toe te voegen, als de behandeling niet of onvoldoende is aangeslagen.

Voor patienten die ongevoelig zijn voor leanlidomide en waarbij bortezomib niet kan worden toegepast is er een studie met lenalidomide, prednsion en endoxan (REP studie).

Radiotherapie

Plasmacellen zijn gevoelig voor radiotherapie. Bij een lokale pijnlijke haard of botbreuk kan radiotherapie worden overwogen. Ook geldt dit in geval van een dreigende dwarslaesie door plasmacel groei in het ruggemerg.

*Kader 2*
Nieuwe prognostische tests Niet alle patiënten reageren hetzelfde op de behandeling. Er wordt dan ook veel onderzoek gedaan naar de genetische component van het multipel myeloom. De meest voorkomende chromosoom afwijking bij MM is het verlies van chromosoom 14. Deze afwijking wordt bij ruim 50% van de patiënten met MM gevonden. Een aantal andere genetische afwijkingen staat bekend als translocaties. Tot 40% van de MM gevallen is gekoppeld aan een van de vijf specifieke translocaties. Translocatie t (4, 14) wordt geassocieerd met een lagere respons bij patiënten die een hoge dosis therapie en een enkele of dubbele autologe stamcel transplantatie ontvingen. Dergelijke correlaties tussen genetica en de reactie op de diverse therapieën wordt nu meer en meer duidelijk. De komende jaren zal nog veel onderzoek verricht moeten worden om op te helderen hoe de verschillende chromosoomafwijkingen leiden tot verschillende prognoses. Inzicht daarin zal uiteindelijk wellicht de basis kunnen vormen van meer doelgerichte behandeling. Een genetische analyse wordt nog niet in alle centra routinematig uitgevoerd bij nieuw-gediagnosticeerde patiënten. Wel in het kader van HOVON studies.

6. Aanbevelingen voor ondersteunende therapie

Naast de directe behandeling van de maligne cellen, is de ondersteunende therapie gericht op complicaties, zoals anemie, hyperviscositeit, hypercalcemie, nierinsufficiëntie, infecties en botafbraak.

Anemie

Wanneer tijdens de chemotherapie een hardnekkige ernstige anemie (bloedarmoede) optreedt, kan een transfusie met rode bloedcellen worden overwogen of een behandeling met erytropoëtine, dit is het groeihormoon voor de rode bloedcellen.

Hyperviscositeit

Plasmaferese wordt gegeven wanneer zich hyperviscositeit ontwikkelt. Hyperviscositeit is het dik en stroperig worden van het bloed door het hoge gehalte aan m-proteïne.

Hypercalcemie

Hypercalcemie (een hoog gehalte aan calcium in het bloed) wordt behandeld met bifosfonaten. Tijdens bifosfonaattherapie is extra voorzichtigheid geboden met tandheelkundige ingrepen. Indien mogelijk wordt de bifosfonaatbehandeling minimaal 3 maanden voor een tandheelkundige operatie gestopt. Bifosfanaten zijn belangrijk voor het tegenhouden van nieuwe botaantasting, maar hebben ook een gunstig effect op de voortgang van de ziekte en lijken de overleving te verbeteren. Bifosfanaten worden veelal een maal per maand en tot 2 jaar na diagnose gegeven en opnieuw bij wanneer de ziekte terugkeert.

Nierfunctie verlies

Bij een gebrekkige nierfunctie wordt onmiddellijke behandeling met een bortezomib / dexamethason als eerstelijnsbehandeling gegeven. Nierfunctie verlies in de acute fase met name het functieverlies veroorzaakt door de hypercalcemie, kan worden bestreden door toediening van veel vocht en onmiddellijke behandeling met de bifosfonaten.

Infecties

Infecties komen meer voor tijdens chemotherapie, maar ook door de ziekte zelf. Een maandelijkse toediening met immuunglobuline kan worden overwogen bij een gebrekkig immuunsysteem ten gevolge van MM en terugkerende infecties ondanks antibiotica. Infecties met het herpes virus doen zich vaker voor bij patiënten behandeld bortezomib. Valacyclovir profylaxe 2x daags 500 mg wordt geadviseerd. Antibiotica profylaxe met bijvoorbeeld cotrimoxazol wordt geadviseerd bij hoge dosis dexamethason (12 dagen 40 mg /maand)

Bacteriële infecties moeten worden behandeld met antibiotica. Pneumococcen- en griepvaccins worden gegeven om deze infecties te voorkomen.

Voorkomen van trombose

Bij behandeling met lenalidomide of thalidomide is er een verhoogde kans op trombose, er wordt geadviseerd om tot 2 maanden na de stop van de behandeling carbasalaatcalcium (ascal) 100 mg /dag te geven.

Indien al eerder een trombose probleem of een combinatie van lenalidomide / thalidomide met doxorubicine of hoge dosis dexamethason (12 dagen per maand 40 mg) dan is het te overwegen laagmoleculaire heparine (fraxiparine) te geven gedurende de behandeling.

Botpijn en -afbraak

Naast het al eerder genoemde bifosfonaat, kan calcium en vitamine D worden gegeven om te helpen bij het behoud van botdichtheid. Als patiënten goed reageren op de therapie wordt aanbevolen na 2 jaar de bifosfonaat therapie te stoppen. Bij terugkomen van de ziekte wordt ook de bifosfonaat therapie hervat, maar in het geval van infusies van APD in een frequentie van 1 maal per 3 maanden. Pijnstillers en bestralingstherapie kunnen de botpijn verzachten. Soms is bestralingstherapie niet mogelijk omdat het niet samengaat met chemotherapie. Bij heftige botpijn kan een vertebroplastiek worden overwogen, waarbij een beetje "cement" in de ingezakte rugwervel wordt gespoten.

naar boven