Hodgkin Lymfoom

Figuur 1
Hodgkin lymfoom aantal/leeftijd


Wat is Hodgkin lymfoom?

De ziekte van Hogdkin (of Hodgkin-lymfoom) is een kwaadaardige aandoening (kanker) die begint in de cellen van het ga naarlymfestelsel. De ziekte ontstaat meestal in een lymfeklier in het bovenste deel van het lichaam (borstholte, nek of oksels), maar omdat lymfeweefsel in vele delen van het lichaam wordt gevonden, kan het Hodgkin-lymfoom soms ook ontstaan op andere plaatsen van het lymfestelsel, zoals in de milt, de lever of het beenmerg. Het Hodgkin-lymfoom verspreidt zich via de lymfevaten naar nabijgelegen lymfeklieren en pas later naar verder weg gelegen klieren. Zelden en dan pas in een vergevorderd stadium van de ziekte, kan het Hodgkin lymfoom in de bloedbaan terechtkomen en zich vandaaruit uitbreiden naar bijvoorbeeld de lever, de longen of het beenmerg.

In Nederland wordt jaarlijks bij ongeveer 350 mensen het Hodgkin-lymfoom vastgesteld. De ziekte kan op iedere leeftijd voorkomen, maar wordt het meest gevonden bij mensen tussen de 20 en 35 jaar of bij mensen boven de 50 jaar. En iets vaker bij mannen dan bij vrouwen (zie figuur 1).

Hodgkin lymfoom is meestal goed te genezen met de tot nu toe gebruikelijke combinatie van chemotherapie en bestraling. De oorzaak van het Hodgkin lymfoom is onbekend, maar wordt in verband gebracht met het Epstein-Barr virus (de veroorzaker van de ziekte van Pfeiffer).

Reed-Sternberg cellen

Figuur 2
Reed Sternberg cellen (Hodgkin)

Karakteristiek voor het Hodgkin-lymfoom zijn de Reed-Sternberg (RS) cellen die bij microscopisch onderzoek van een lymfeklierbiopt worden waargenomen. De Reed-Sternberg cel is een lymfoïde cel en in de meeste gevallen een (sterk abnormale) B-lymfocyt.

RS cellen zijn groot met twee of meer gelobde kernen (de zogenaamde "uilenogen" - zie figuur 2). Bij het Hodgkin-lymfoom zijn de Reed-Sternberg cellen in de lymfeklieren in de minderheid. De lymfeklieren zwellen bij de ziekte van Hodgkin vooral op door een verhoogd aantal normale cellen van het immuunsysteem.

naar boven naar boven

Subtypen Hodgkin lymfoom

Er zijn verschillende typen Hodgkin-lymfoom. De 2 belangrijkste groepen zijn het klassieke Hodgkin-lymfoom en het zogenaamde nodulair lymfocytenrijk Hodgkin lymfoom.

Het klassieke Hodgkin-lymfoom is goed voor ongeveer 95% van alle gevallen. Het heeft 4 subtypen, die allevier de klassieke Reed-Sternberg cellen laten zien onder de microscoop:

  • nodulair scleroserend Hodgkin lymfoom
  • gemengdcellig Hodgkin lymfoom
  • lymfocyten-arm Hodgkin lymfoom 
  • lymfocytenrijk klassieke Hodgkin-lymfoom 

Het nodulair lymfocytenrijke Hodgkin lymfoom (LPHL) is goed voor ongeveer 5% van de gevallen van Hodgkin-lymfoom.  Dit type komt meestal voor in de lymfeklieren van hals en oksel. Het kan zich voordoen op elke leeftijd. Onder de microscoop zijn grote op popcorn lijkende cellen te zien (een variant van de Reed-Sternberg cellen).

naar boven naar boven

Symptomen

Patiënten bij wie de diagnose wordt gesteld, hebben niet altijd symptomen. Soms wordt de ziekte bij toeval ontdekt bij iemand die vrijwel geen klachten heeft. De symptomen die het meest voorkomen zijn: gezwollen lymfeklieren, gewichtsverlies, verlies van eetlust, koorts, nachtelijk zweten en hardnekkige jeuk.

naar boven naar boven

Diagnose

De diagnose wordt als volgt gesteld:

  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek
  • Lymfeklierbiopt. Hodgkin lymfoom kenmerkt zich door de aanwezigheid van de kwaadaardige Reed-Sternberg (RS) cellen. Ondanks het feit dat de aanwezigheid van Reed-Sternberg cellen een sterke indicatie geven dát er sprake is van (een bepaald subtype) Hodgkin-lymfoom, is hun aanwezigheid niet voldoende voor een 100% zekere diagnose, omdat RS cellen niet helemaal uniek zijn voor het Hodgkin-lymfoom.
  • Vaak wordt nog aanvullend onderzoek gedaaan, waarbij via immunofenotypering wordt onderzocht welke eiwitten zich op het oppervlakte van de Reed-Sternberg cellen bevinden. Het CD15 en CD30 eiwit zijn meestal aanwezig bij het klassieke type Hodgkin-lymfoom.

Om het stadium te bepalen waarin de ziekte zich bevindt, worden de volgende onderzoeken verricht:

  • Radiologie. Met behulp van beeldvormende technieken, zoals röntgenfoto’s en CT-scans kunnen de plaatsen in het lichaam waar het Hodgkin lymfoom aanwezig is, zichtbaar worden gemaakt. De laatste jaren is daar een nieuwe techniek bijgekomen, namelijk de FDG-PET scan (zie kader 1).
  • Volledig bloedbeeld. Hoewel het Hodgkin lymfoom niet kan worden aangetoond in het bloed, kunnen wel andere aandoeningen worden uitgesloten . Daarnaast zijn bepaalde afwijkingen belangrijk voor het bepalen van de prognose (LDH bijvoorbeeld)
  • Laboratoriumonderzoek naar het functioneren van de lever en de nieren.

naar boven naar boven

Vooruitzichten

Er worden bij Hodgkin-lymfoom vier stadia onderscheiden (zie onderstaand tabel 1).

Tabel 1 - Hodgkin Stadia

Stadium

Symptomen 

Stadium I

Er is sprake van een stadium I als de ziekte zich beperkt tot één lymfekliergebied, bijvoorbeeld alleen lymfeklieren in de hals.  Ook wordt er gesproken van een stadium I als de ziekte zich tot één orgaan (bijvoorbeeld de milt) beperkt

Stadium II

Er wordt gesproken van stadium II als de ziekte zich uitstrekt tot meerdere lymfekliergebieden, maar wèl aan één kant van het middenrif. Dit zijn bijvoorbeeld alleen de klieren in de hals en oksels, maar niet in de buik en de liezen of andersom. Ook wordt er gesproken van stadium II als één orgaan en één of meer lymfekliergebieden aan dezelfde kant van het middenrif zijn aangetast, bijvoorbeeld lymfeklieren in de buik en de milt

Stadium III

De ziekte bevindt zich in stadium III als er aan beiden kanten van het middenrif aangetaste lymfekliergebieden zijn, bijvoorbeeld lymfeklieren in de hals, oksel en liezen

Stadium IV

Er is sprake van een stadium IV ziekte als de ziekte zich diffuus heeft verspreid naar organen die niet tot de lymfeklierstations horen, zoals de longen of lever. Ook bij afwijkingen in het beenmerg wordt gesproken van stadium IV

 

In aanvulling op deze stadia, is de grootte en de locatie van de tumor van belang en het vóórkomen van de zogenaamde B-symptomen:

  • onverklaarbare koorts boven 38 graden Celsius gedurende meer dan een week
  • onvrijwillig gewichtsverlies van meer dan 10% in 6 maanden
  • overmatig nachtelijke transpiratie 

Voor patiënten met een stadium I of II Hodgkin-lymfoom wordt een indeling gemaakt in twee groepen: "favorable" (gunstig) en "unfavorable" (ongunstig) op basis van 4 prognostische factoren:

Tabel 2 - Favorable / Unfavorable score
Favorable Unfavorable 
  • leeftijd jonger dan 50 jaar èn
  • geen B symptomen (+ BSE lager dan 50 mm/uur) òf wel B-symptomen (+ BSE lager dan 30 mm/uur)*
  • 3  of minder lymfestations betrokken èn 
  • MT ratio kleiner dan 0.35 **
  • leeftijd 50 jaar of ouder òf
  • wel B symptomen òf
  • 4 of meer lymfestations betrokken òf 
  • MT ratio groter dan 0.35

* BSE = de bezinkingssnelheid van de rode bloedcellen. Deze is is afhankelijk van de eiwitsamenstelling van het bloedplasma en kan een indicatie geven van het bestaan van een infectie.
** mediastinum-thorax ratio =  de diameter van het mediastinum (ruimte tussen de longen) gedeeld door de diameter van de borstkas (op basis van een röntgenfoto)

Voor patiënten met een gevorderd stadium III of IV  Hodgkin-lymfoom worden de vooruitzichten bepaald aan de hand van de internationale prognostische score van Hasenclever (zie tabel 3):

Tabel 3 - Hasenclever score
Factor Risicogroep  Aantal factoren 
  • een leeftijd ouder dan 45 jaar
  • man
  • stadium IV
  • hoog aantal leukocyten (15 miljard of meer/liter) 
  • laag hemoglobine-gehalte (minder dan 6,5 mmol/liter)
  • laag aantal lymfocyten (minder dan 0,6 miljard/liter)
  • laag albumine-gehalte (minder dan 40 gram/liter) 

Laag risico

 

 

Hoog risico

0, 1 of 2

 

 

meer dan 2

 

naar boven naar boven

Behandeling

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de behandeling die hieronder is beschreven.

Behandeling van Hodgkin lymfoom vindt bij voorkeur in ga naarstudieverband plaats.

De keuze voor de behandeling hangt af van het stadium waarin de ziekte zich bevindt en van de lichamelijk conditie, leeftijd en medische voorgeschiedenis van de patiënt. De behandeling van het klassiek Hodgkin-lymfoom bestaat op dit moment uit chemotherapie plus bestralingstherapie (radiotherapie). Hoge dosis chemotherapie gevolgd door stamceltransplantatie wordt toegepast bij patiënten met een recidief Hodgkin lymfoom.  

Patiënten met de nodulaire variant van lymfocytenrijke Hodgkin worden vaak anders behandeld. Omdat deze variant zich zeer langzaam ontwikkelt is het beleid bij deze vorm dat de ontwikkeling ervan nauwgezet wordt gevolgd en dat eventueel radiotherapie wordt gegeven.

Kader 1 - FDG-PET-scan

Deze scan berust op het feit dat kwaadaardige cellen energie nodig hebben om te overleven. Die energie bestaat vooral uit behoefte aan koolhydraten zoals glucose. Dit glucose kan radio-aktief gemerkt worden en via een infuus in de ader aan patiënten worden toegediend. Het glucose zal dan in het lichaam vooral naar die plaatsen vervoerd worden waar extra behoefte is aan glucose. Dat zijn de plaatsen waar het Hodgkin lymfoom aktief is en deze plaatsen - meestal lymfklieren-, worden dan op de scan zichtbaar door de stapeling van het radio-aktief gemerkte glucose. Het is inmiddels al wereldwijd bekend dat deze FDG-PET-scan bij het Hodgkin lymfoom zeer betrouwbaar is in het opsporen van de plaatsen met ziekte-aktiviteit.

De resultaten van de PET scan aan het einde van de behandeling heeft een grote voorspellende waarde ten aanzien van de kans op het in de toekomst weer terugkeren van de ziekte.

Nu zijn er ook aanwijzingen dat een FDG-PET-scan die gemaakt wordt na 2 kuren chemotherapie, grote voorspellende waarde heeft voor het uiteindelijke resultaat van de behandeling. Indien na twee kuren ABVD op de FDG-PET-scan geen aktiviteit van de Hodgkin meer gevonden wordt, zou dit kunnen aangeven dat de ziekte al onder controle is gekomen. Daarentegen zouden de patiënten bij wie na twee kuren ABVD nog steeds aktiviteit op de FDG-PET-scan wordt gezien, mogelijk minder goed op de behandeling reageren. De verwachting is dat de groep patiënten bij wie de FDG-PET normaal is geworden na twee kuren ABVD, geen bestraling meer nodig heeft na de chemotherapie, maar dat degenen met nog een abnormale FDG-PET-scan baat zouden kunnen hebben bij een verandering van de chemotherapie. Dit is nog onderwerp van intensief onderzoek.

Chemotherapie

Er worden bij Hodgkin-lymfoom altijd combinaties van geneesmiddelen gebruikt, omdat deze middelen de kankercellen op verschillende wijzen aanvallen.

Tegenwoordig bestaat de chemotherapie uit een poliklinische behandeling volgens het ABVD schema.Bij stadium I/II: 3 à 4 kuren; bij stadium III/IV: 6 - 8 kuren.

Een andere veelgebruikte poliklinische behandeling vindt plaats volgens het BEACOPP schema.

Radiotherapie

De meeste patiënten met Hodgkin-lymfoom kunnen tegenwoordig genezen met een behandeling die bestaat uit een combinatie van chemotherapie (celdodende middelen) en bestralingstherapie. Het is de verwachting dat het al of niet geven van radiotherapie (naast de chemotherapie) in de nabije toekomst gebaseerd zal worden op de resultaten van de PET-scan.

Inmiddels weten we dat deze behandeling op de lange termijn (tientallen jaren later) ongewenste gevolgen kan hebben. Patiënten die behandeld zijn voor hun Hodgkin lymfoom, hebben op latere leeftijd - in vergelijking met mensen die deze behandeling niet hebben gekregen -, een verhoogd risico op het ontstaan van andere kwaadaardige ziekten en op ziekten van hart- en bloedvaten (zoals aderverkalking). Tevens is er een verhoogd risico op een verminderde functie van de longen. Door de behandeling kan ook onvruchtbaarheid worden veroorzaakt. Daarom wordt er steeds gezocht naar behandelingen die even effectief zijn in het uitroeien van het Hodgkin lymfoom maar die minder bijwerkingen hebben op de lange termijn. Omdat we weten dat de bestraling verantwoordelijk is voor veel van de gevolgen, zeker indien er grote gebieden van het lichaam bestraald worden, wordt getracht de bestraling zo veel mogelijk te beperken en mogelijk zelfs in haar geheel weg te laten uit het behandelingsschema. Dan moet uiteraard wel de chemotherapie effectief genoeg zijn.

Hoge dosis chemotherapie gevolgd door stamceltransplantatie

Wanneer na een eerdere behandeling het Hodgkin-lymfoom terugkeert, spreken we van een recidief en is een verandering van therapie noodzakelijk. De meerderheid van de patiënten die een recidief van de ziekte van Hodgkin hebben of onvoldoende gereageerd hebben op hun eerste behandeling kan toch nog goed op chemotherapie reageren. Het is bekend dat ook in deze situatie genezing bereikt kan worden door na een bepaalde voorbehandeling hooggedoseerde chemotherapie (zoals BEAM polychemotherapie) te geven. Door hooggedoseerde chemotherapie te geven, wordt gepoogd een maximaal aantal kwaadaardige Hodgkin cellen te doden. Het geven van hooggedoseerde chemotherapie veroorzaakt echter ook schade aan gezonde cellen. Het orgaan dat daar het meeste last heeft van de is het beenmerg. In het beenmerg worden de bloedcellen aangemaakt door zogenaamde stamcellen. Om het geven van hooggedoseerde chemotherapie toch mogelijk te maken zonder een uitblijven van, of een zeer langdurig beenmergherstel te riskeren, wordt een zogenaamde perifere stamceltransplantatie verricht: bloedstamcellen die vóór de hooggedoseerde chemotherapie uit het eigen bloed van de patiënt zijn geoogst, worden weer teruggegeven. Lees verder over ga naarstamceltransplantaties.

Tijdens de behandeling worden 3 kuren chemotherapie gegeven waarbij 3 middelen gegeven worden, dexamethason, hoge dosis Ara-C en Cisplatinum, de zogenaamde DHAP kuren of de zogenaamde VIM kuren. Na de tweede of derde kuur worden de stamcellen met hulp van het G-CSF geoogst. Als de patiënt gunstig op deze 3 kuren heeft gereageerd, dat wil zeggen als de ziekte van Hodgkin tijdens deze chemotherapie is afgenomen, zijn twee behandelingen mogelijk:

  • een hooggedoseerde chemotherapie bestaande uit BiCNU, Etoposide, Ara-C en Melfalan, de zogenaamde BEAM kuur gevolgd door een ga naarperifere stamceltransplantatie, of
  • nogmaals 3 kuren met DHAP of VIM . Dit geldt voor patiënten die niet getransplanteerd kunnen worden.

Als de ziekte verergert tijdens de twee DHAP kuren, dan zal met een andere vorm van chemotherapie geprobeerd worden alsnog de ziekte van Hodgkin terug te dringen. Als dit lukt, dan zal daarna, afhankelijk van de situatie, een BEAM kuur gegeven kunnen worden gevolgd door een stamceltransplantatie. Als er na de behandeling nog plekken van de ziekte van Hodgkin zichtbaar zijn, kan overwogen worden deze plekken te bestralen.

naar boven naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

De huidige standaard chemotherapiekuur "ABVD" wordt reeds jaren gebruikt. Toch wordt geprobeerd de resultaten te verbeteren en de bijwerkingen te verminderen. Daarom is het noodzakelijk behandelingen met elkaar te vergelijken. Uit eerder onderzoek is gebleken dat meer intensieve chemotherapie met BEACOPP, de resultaten van de behandeling mogelijk kan verbeteren. Dat zou tot uiting kunnen komen in een betere overlevingskans zonder dat de ziekte van Hodgkin nog aantoonbaar is. In een recent Europees onderzoek wordt bij hoog risico patiënten met stadium III of IV Hodgkin-lymfoom, de standaard ABVD kuur vergeleken met de BEACOPP behandeling om uiteindelijk te bepalen welke behandeling de beste resultaten heeft (lees meer over deze studiega naar EORTC 20012). De eerste resultaten worden op niet al te lange termijn verwacht.

Tot dusver is nog onbekend bij welke groep patiënten de bestraling achterwege kan blijven zonder daarbij de kans op genezing te verkleinen. Om die groep patiënten te onderscheiden is een groot Europees onderzoek gestart (lees meer over deze studie ga naar EORTC 20051) bij patiënten met stadium I of II Hodgkin-lymfoom, waarbij een deel van de patiënten de standaardbehandeling krijgt bestaande uit de combinatie van chemotherapie en bestraling en de andere groep met chemotherapie alléén behandeld wordt. Hoewel het merendeel van de patiënten geneest met de huidige behandeling, is er nog steeds een kleine groep patiënten die onvoldoende reageert op de huidige therapie. De vooruitzichten voor deze groep moeten verbeterd worden door bijvoorbeeld al vroeg in de behandeling over te gaan van ABVD chemotherapie op een ander schema. Met de studie wordt gehoopt ook deze kleine groep van patiënten tijdig op te sporen en de kansen op genezing te verbeteren door de snelle verandering van therapie. 

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

www.lymfeklierkanker.nl (Lymfeklierkanker Vereniging Nederland)

 

naar boven naar boven

 

 

BijlageFormaat
folder Lymfeklierkanker Vereniging Nederland.pdf1.13 MB