You are here

Ziekte van Waldenström

Figuur 1
incidentie plasmacel tumoren


Wat is de ziekte van Waldenström?

De ziekte van Waldenström (ook bekend als macroglobulinemie of lymfoplasmacytair lymfoom) is een vrij zeldzaam lymfoom waarbij er een woekering van rijpe B-lymfocyten in het beenmerg (maar ook in de lever en milt) optreedt.

Het is een indolent lymfoom, wat betekent dat de aandoening zich langzaam ontwikkelt. Volledige genezing is op dit moment nog niet mogelijk. Ieder jaar krijgen in Nederland ongeveer 75 patiënten de ziekte van Waldenström en vaker mannen dan vrouwen. Net als bij de ziekte van Kahler, ligt de gemiddelde leeftijd bij diagnose rond de 60 jaar en in slechts 4% van de gevallen wordt de ziekte vastgesteld bij personen onder de leeftijd van 45 (zie figuur 1). Hoewel er veel onderzoek naar is gedaan, is tot nu toe geen duidelijke oorzaak voor de ziekte aangetoond. 

Bij de ziekte van Waldenström rijpen de kwaadaardige B-lymfocyten (kleine "plasmacelachtige" lymfoomcellen) uit naar plasmacellen en produceren dan een enorme hoeveelheid abnormaal IgM-eiwit (het zogenaamde IgM monoclonaal eiwit, macroglobuline of m-proteïne). Het lymfoom groeit traag en hoewel het niet te genezen is, leven de meeste patiënten langer dan 5 jaar. 

Na ga naarmultipel myeloom (in Nederland ook wel de ziekte van Kahler genoemd) is Waldenström de tweede meest voorkomende kwaadaardige aandoening waarbij plasmacellen een abnormaal M-proteïne produceren. Ondanks de overeenkomsten tussen Kahler en Waldenström, is de ziekte van Waldenström toch meer verwant met de lymfomen dan met multipel myeloom of andere plasmacel aandoeningen. Lees ook de inleidende teksten met betrekking tot ga naarnon-Hodgkin lymfomen en ga naarrijpe B-cel lymfomen.

naar boven naar boven

Symptomen

Kader 1

Plasmacellen en het afweersysteem

Iedere plasmacel ontwikkelt zich in reactie op één specifieke lichaamsvreemde stof (antigeen) en produceert dan een immunoglobuline dat specifiek is voor deze zelfde stof. Normaal gesproken is IgG in de grootste hoeveelheden in het bloed aanwezig, gevolgd door IgA en IgM. Van IGD en IgE zijn slechts zeer kleine hoeveelheden in het bloed aanwezig.

Bij de ziekte van Waldenström wordt een abnormale hoeveelheid IgM geproduceerd.

Patiënten bij wie de diagnose wordt gesteld, hebben niet altijd symptomen. Soms wordt de ziekte bij toeval ontdekt bij iemand die vrijwel geen klachten heeft. De symptomen die het meest voorkomen zijn vaak identiek aan die bij andere vormen van non-Hodgkin lymfoom: gewichtsverlies, verlies van eetlust, koorts, nachtelijk zweten, gezwollen lymfeklieren.

Naarmate de ziekte voortschrijdt en de lymfoomcellen zich meer en meer ophopen in het beenmerg, lever en milt, zal de aanmaak van gezonde rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes verstoord raken, waardoor er een tekort ontstaat aan deze cellen.  Symptomen die kunnen ontstaan zijn:

  • vermoeidheid door een tekort aan rode bloedcellen (bloedarmoede of anemie)
  • een verhoogde kans op bloedingen door een tekort aan bloedplaatjes
  • verhoogde gevoeligheid voor infecties door een tekort aan witte bloedcellen (maar ook door een verlaagd gehalte aan normale immunoglobulinen)  
  • zwellingen van lymfeklieren, milt en lever door de woekering van de lymfoomcellen

Hyperviscositeit

Daarnaast wordt een abnormale hoeveelheid IgM eiwit geproduceerd (zie kader 1).  Doordat het teveel aan abnormaal IgM eiwit in het bloed circuleert, kan het bloed stroperig worden ("hyperviscositeit"). Dit kan leiden tot een verminderde bloedtoevoer naar organen. Dit kan onder andere de volgende klachten geven

  • problemen met zien: wazig zicht of uitpuilende ogen
  • hoofdpijn en duizeligheid
  • hartproblemen doordat het hart harder moet werken om het stroperige bloed door het lichaam te pompen

Polyneuropathie

Bij 20% van de patiënten komt polyneuropathie voor.  Deze aandoening treft het perifere zenuwstelsel dat informatie van de hersenen en het ruggenmerg (het centrale zenuwstelsel) naar elk andere deel van het lichaam vervoert. Perifere zenuwen sturen ook zintuigelijke informatie terug naar de hersenen en het ruggenmerg, zoals de waarneming van pijn, kou of warmte. Wanneer schade aan het perifere zenuwstelsel optreedt, wordt deze verbinding tussen de hersenen en de rest van het lichaam verstoord.  Er worden drie typen van neuropathie onderscheiden:

  • sensorische neuropathie (zintuigen)
  • zintuiglijk-motorische neuropathie (spiercontrole)
  • autonome neuropathie (ademhaling, spijsvertering, hartfunctie, functie van de klieren)

Omdat iedere perifere zenuw een heel speciale functie heeft in een specifiek deel van het lichaam, kunnen allerlei symptomen optreden: tijdelijke gevoelloosheid, tintelingen, het gevoel met naalden te worden gestoken (paresthesie), overgevoeligheid voor aanrakingen of spierzwakte.
Ernstiger symtpomen kunnen ook voorkomen: brandende pijn (vooral 's nachts), spieratrofie, verlamming, een slecht functioneren van organen of klieren. Ook kan het moeilijker worden om voedsel te verteren of om de bloeddruk of transpiratie te reguleren. In de meest extreme gevallen kan de ademhaling worden bemoeilijkt of treedt orgaanfalen op.

Overige complicaties

Een zeldzame (minder dan 1%) complicatie van de ziekte van Waldenström is dat sommige patiënten, als gevolg van een verslechterde bloedsomloop, cryoglobulinemie in samenhang met het fenomeen van Raynaud ontwikkelen. In combinatie met de hyperviscositeit, kan daardoor de bloedcirculatie naar bepaalde delen van het lichaam geblokkeerd raken.

naar boven naar boven

Diagnose

  • Anamnese
  • Lichamelijk onderzoek
  • Laboratoriumonderzoek van bloed en urine (zie kader 2).
    • Compleet bloedbeeld
    • Vierentwintig-uurs urine test: de test waarmee het Bence Jones eiwit in de urine wordt aangetoond
    • Bloedonderzoek: serum wordt gecontroleerd op het gehalte en type immunoglobuline
    • Bloed- en urineonderzoek naar de nier- en leverfuncties getest. De nierfunctie kan achteruitgaan door het neerslaan van het m-proteïne (amyloïdose en hyperviscositeit)
  • Beenmergonderzoek. Hierbij wordt onder plaatselijke verdoving door middel van een punctie met een holle naald, aan de achterzijde van het bekken een kleine hoeveelheid beenmerg opgezogen. Het beenmerg wordt onder de microscoop onderzocht.  Bij Waldenström bestaat minimaal 10% van de cellen in het beenmerg uit lymfoplasmacytaire cellen.
  • radiologisch onderzoek. 

naar boven naar boven

Vooruitzichten

De vooruitzichten variëren sterk. Patiënten die geen symptomen vertonen, kunnen een overleving van tientallen jaren hebben.  De gemiddelde overleving is ongeveer 7 tot 10 jaar. Naarmate er meer symptomen optreden (hoog gehalte aan M-proteïne, ernstige anemie, cryoglobulinemie) of de patiënt ouder dan 60 jaar is, zal de prognose ongunstiger zijn.

Bij de ziekte van Waldenström wordt geen stadiumindeling gehanteerd. Volgens de definitie (omdat het beenmerg is aangedaan) zou Waldenström, indien het een ander lymfoom zou betreffen, in stadium IV worden ingedeeld.

naar boven naar boven

Behandeling

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de aanbevelingen die hierna worden gegeven.

Vaak hebben patiënten vele jaren geen behandeling nodig en wordt afgewacht hoe de ziekte zich ontwikkelt (de zogenaamde “Wait and See” fase).  Wanneer de klachten verergeren en een behandeling nodig is, kan worden overgegaan tot één of meer van de volgende therapieën:

Chemotherapie

Er zijn behandelingen met één of meer geneesmiddelen mogelijk om het lymfoom terug te dringen:

  • met het celdodend middel Chlorambucil , of
  • met Fludarabine  en/of Cyclofosfamide, of
  • lichtere gecombineerde chemokuren met CVP, of 
  • zwaardere gecombineerde chemokuren met CHOP.

Het monoklonaal antilichaam Rituximab wordt vaak toegevoegd. Rituximab kan de tumor verminderen zonder de normale hematopoiese (= vorming van alle bloedcellen) te onderdrukken. Echter, tijdens de eerste paar maanden, kunnen de IgM niveaus hoger worden.

Plasmaferese en hyperviscositeit

Als het bloed te stroperig wordt door de grote hoeveelheid abnormale eiwitten (= hyperviscositeit), worden via plasmaferese de eiwitten uit het bloed "gefilterd" om zo de bloedingen en neurologische afwijkingen te behandelen.  Plasmaferese moet vaak enkele malen worden herhaald in afwachting van het effect van de gestarte chemotherapie.

Bestraling van lymfeklieren

Bestralingstherapie kan worden toegepast wanneer de vergrote klieren door hun ligging of omvang klachten veroorzaken.

Intensieve chemotherapie gevolgd door stamceltransplantatie

Hoewel er studie wordt gedaan naar de toepassing van deze behandeling voor de ziekte van Waldenström, is tot op heden onvoldoende ervaring opgedaan om de resultaten van ga naarstamceltransplantaties bij Waldenström patiënten goed te kunnen beoordelen.  

Behandeling van cryoglobulinemie

De behandeling van milde cryoglobulinemie bestaat uit preventieve maatregelen (voorkomen van blootstelling aan koude), pijnstilling met NSAID’s en lage dosis steroïden. Bij ernstigere vormen van cryoglobulinemie was tot voor kort plasmaferese in combinatie met afweeronderdrukkende (immunosuppressieve) geneesmiddelen de standaard therapie. De immunosuppressieve therapie kan bestaan uit: prednison, methylprednisolon, chloorambucil of cyclofosfamide. Ook van Rituximab zijn gunstige effecten gemeld.

Meer recent is duidelijk geworden dat patiënten met een bepaald type cryoglobulinemie (mixed type II, hepatitis C) beter geen immunosuppressie kunnen ontvangen. Om deze reden zijn verscheidene studies verricht naar het effect van interferon-α op cryoglobulinemie. Ongeveer 2/3 van de patiënten reageert goed op interferon-α, echter alle studies laten helaas een snelle terugval zien na het staken van de interferon-α.

Behandeling van het fenomeen van Raynaud

Het is van belang om factoren te vermijden die het fenomeen kunnen versterken (koude omgeving, roken, stress) en om te zorgen voor voldoende beweging. Als medicamenteuze behandeling worden vaatverwijders als nifedipine en prazosine voorgeschreven. Deze middelen bestrijden de symptomen en kunnen de aandoening niet genezen. Nadeel van deze middelen zijn hun bijwerkingen en het gegeven dat zij op termijn hun effectiviteit verliezen.

Behandeling van polyneuropathie

De resultaten van de behandeling van de polyneuropathie zijn in het algemeen teleurstellend. Plasmaferese en interferon-alpha hebben geen duidelijk effect. Dat is in kleine studies wèl gevonden voor intravenus immuunglobuline. Ook Ribuximab is wellicht effectief. Helaas leidt een succesvolle behandeling van de ziekte van Waldenström zelden tot verbetering van de polyneuropathie. 

naar boven naar boven  

Nieuwe ontwikkelingen 

naar boven naar boven

Patiëntenorganisatie

Stichting Hematon, patiëntenorganisatie voor bloed- en lymfklierkanker en stamceltransplantatie: www.hematon.nl

naar boven naar boven