Sikkelcelziekte

• Wat is sikkelcelziekte?
• Symptomen
• Diagnose
• Vooruitzichten
• Behandeling
• Nieuwe ontwikkelingen
• Patiëntenorganisatie

Wat is sikkelcelziekte?

Sikkelcelziekte is een ernstige erfelijke ziekte waarbij abnormaal hemoglobine wordt aangemaakt (= hemoglobinopathie). Door dit abnormale hemoglobine ontwikkelen zich rode bloedcellen die de vorm van een sikkel hebben (de vorm van een "C").  Deze sikkelcellen bewegen zich door hun vorm niet zo gemakkelijk door de bloedvaten, zijn minder flexibel en hebben de neiging samen te klonteren. Deze klontjes blokkeren de bloedstroom en kunnen pijn, ernstige infecties en orgaanschade veroorzaken.

Normaal gesproken circuleren de rode bloedcellen ongeveer 120 dagen in de bloedbaan.  Zij vervoeren zuurstof en verwijderen kooldioxide (een afvalproduct) uit het lichaam. Bij sikkelcelziekte verdwijnen de sikkelcellen meestal al na ongeveer 10 tot 20 dagen. Het beenmerg kan niet snel genoeg voldoende nieuwe rode bloedcellen produceren om de afgebroken cellen te vervangen en er ontstaat bloedarmoede.

Sikkelcelziekte is een erfelijke ziekte. Mensen worden met de ziekte geboren en kunnen niet genezen. Sikkelcelziekte wordt autosomaal recessief overerfd. Autosomaal betekent dat het een niet-geslachtsgebonden aandoening is. Mannen en vrouwen hebben beiden evenveel kans om de ziekte van hun ouders te erven. Een recessieve aandoening komt alleen tot uitdrukking wanneer men van beide ouders het defecte gen heeft geërfd. Wordt slechts door één ouder een defect gen doorgegeven, dan zal het kind drager zijn van de aandoening en spreken we van "sikkelceltrait". Mensen met sikkelceltrait ondervinden daarvan geen klachten (zie kader 1).

Wereldwijd lijden miljoenen mensen aan sikkelcelziekte en sikkelcel trait. De ziekte komt vooral voor in families die hun wortels hebben liggen in Afrika, Zuid-of Midden-Amerika, Caribische eilanden, mediterrane landen (zoals Turkije, Griekenland en Italië), India en Saudi-Arabië. In Nederland zijn ongeveer 800 patiënten bekend. De ziekte komt evenveel voor bij mannen als bij vrouwen.

Sinds 1 januari 2007 worden in Nederland alle pasgeborenen gescreend op sikkelcelziekte.

Voor nadere informatie wordt verwezen naar de websites van de Landelijke Werkgroep Hemoglobinopathie Behandelaren en het Hemoglobinopathieën Laboratorium. 

Kader 1 - Erfelijkheid en sikkelcelziekte

Sikkelcelziekte is een autosomaal recessieve aandoeningen. Autosomaal betekent dat het een niet-geslachtsgebonden aandoening is. Mannen en vrouwen hebben beiden evenveel kans om de ziekte van hun ouders te erven. Sikkelcelziekte is een recessieve aandoening die alleen tot uitdrukking komt wanneer men van beide ouders het defecte gen heeft geërfd. Wordt slechts door één ouder een defect gen doorgegeven, dan zal het kind drager zijn van de aandoening en spreken we van "sikkelceltrait".

naar boven

Symptomen

De klachten en symptomen van sikkelcelziekte variëren. Sommige mensen hebben slechts milde klachten, anderen vertonen zeer ernstige symptomen en moeten vaak in het ziekenhuis worden behandeld. Sikkelcelziekte is aanwezig bij de geboorte, toch vertonen kinderen pas symptomen als ze de leeftijd van 4 maanden bereiken. De meest voorkomende symptomen zijn gekoppeld aan de bloedarmoede en zijn over het algemeen niet ernstig:

• vermoeidheid, zwakte en bleekheid door een tekort aan rode bloedcellen;
• aangezien het hart harder moet werken om de verminderde hoeveelheid zuurstof in het bloed rond te pompen, kan een snelle hartslag optreden;
• geelzucht. Wanneer de rode bloedcellen sterven, geven zij hun hemoglobine af aan de bloedbaan. Het hemoglobine wordt door het lichaam afgebroken tot een geel afvalproduct genaamd bilirubine. Hierdoor kunnen huid en ogen een gelige kleur krijgen en de urine donker kleuren. Bij sommige patiënten is dit vrijwel altijd zichtbaar, maar andere hebben dit alleen in perioden van toegenomen afbraak van de rode bloedcellen;
• pijn in de bovenbuik. Door het verhoogd gehalte aan bilirubine in het bloed (uit de afbraak van rode bloedcellen) dat via de galwegen wordt afgevoerd, kunnen zich pijnlijke galstenen ontwikkelen. 

Kenmerkend voor sikkelcelziekte zijn de pijnaanvallen die kunnen optreden. Door de afwijkende vorm van de sikkelcellen, hebben de rode bloedcellen de neiging samen te klonteren. Deze klontjes blokkeren de bloedstroom en kunnen door het zuurstof gebrek dat optreedt in de achterliggende weefsels, pijnaanvallen veroorzaken. Deze pijn wordt een "sikkelcel-crise"genoemd en treedt vooral op in de botten, maar ook in de longen en buik.

Andere complicaties die kúnnen optreden zijn:

• Zwelling en pijn in de handen en voeten: "hand-foot syndrome". Dit is een vorm van sikkelcelcrise die vooral op jonge kinderleeftijd optreedt. 
• Miltsequestratie. Normaal gesproken filtert de milt abnormale rode bloedcellen en micro-organismen uit het bloed en helpt bij het bestrijden van infecties.  In sommige gevallen vangt de milt bloedcellen weg die eigenlijk nog in de bloedbaan zouden moeten circuleren. Hierdoor raakt de milt vergroot en ontstaat bloedarmoede. Bij een miltsequenstratie gaan Als zich teveel sikkelcellen in de milt ophopen waardoor er een snelle zwelling van de milt ontstaat en het bloedgehalte snel daalt. Patiënten dienen dan bloedtransfusies te krijgen. Dit is een complicatie die zich ook vooral op de kinderleeftijd voordoet. Het is van belang te realiseren dat door de opname van sikkelcel- cellen de milt bij sikkelcel patiënten al op jonge leeftijd niet goed meer functioneert en sikkelcel patiënten gevoeliger zijn voor levensbedreigende infecties. Hiervoor moeten antibiotica worden gebruikt en vaccinaties worden gegeven.
• Infecties die kunnen ontstaan doordat de milt beschadigd is geraakt door de sikkelcellen, zijn vooral: longontstekingen, hersenvliesontsteking (meningitis) en malaria
• Functieverlies van de lever door een lever crise of infectie met het hepatitis virus
• Lever-, of hartfalen door ijzerstapeling ten gevolge van veelvuldige bloedtransfusies
• Open wonden (ulcera's) van de huid aan de onderbenen 
• Sikkelcelcrise van de longen ("acute chest syndrome" = ACS). Dit is een levensbedreigende aandoening vergelijkbaar met longontsteking. De aandoening wordt veroorzaakt door sikkelcellen die zich in de kleine bloedvaten van de longen bevinden en wordt veroorzaakt door infectie, botcrise of na operatieve ingrepen door slecht doorzuchten.
• Pulmonale hypertensie. Door schade aan de kleine bloedvaten in de longen wordt het voor het hart moeilijker bloed via de longen rond te pompen. Hierdoor stijgt de bloeddruk in de longen. Dit wordt pulmonale hypertensie genoemd. Kortademigheid bij inspanning is het belangrijkste symptoom.
• Beroertes waarbij een bloedvat wordt geblokkeerd of waarbij een bloedvat barst. Een beroerte kan leiden tot blijvende hersenschade, langdurige arbeidsongeschiktheid, verlamming (een onvermogen om te bewegen), of de dood. Ter voorkoming van deze complicatie wordt bij jonge kinderen naar de stroomsnelheid in de bloedvaten van de hersenen gekeken. 
• Stille beroertes ("silent infarct"). Dit zijn kleine beroertes die ongemerkt ontstaan in de hersenen en bij 10% van de jonge sikkelcelpatiënten kunnenworden aangetroffen. Duidelijk is dat deze stille infarcten niet leiden tot verlammingsverschijnselen, maar wel tot verminderde schoolprestaties.
• Oogproblemen (= retinopathie) kunnen ontstaan wanneer de sikkelcellen de kleine bloedvaten naar de ogen blokkeren. Dit kan leiden tot nieuwvorming van kwetsbare bloedvaatjes die kunnen bloeden waardoor blindheid kan ontstaan.
• Ongewenste en pijnlijke erecties (= "priapisme"). Ongeveer 30% van de mannen met sikkelcelziekte geeft aan deze klacht in meer of mindere mate te hebben. Door de chronisch verhoogde bloedafbraak kunnen erecties langdurig aanhouden.
• Galstenen door een ophoping van het eiwit bilirubine. Bilirubine komt vrij bij de afbraak van hemoglobine uit de afgestorven rode bloedcellen en wordt afgegeven in de gal. Door de hoge concentratie bilirubine in de gal kunnen al op jonge leeftijd galstenen ontstaan die de galwegen kunnen afsluiten of een galblaasontsteking kunnen veroorzaken. Een groot deel van de sikkelcelpatiënten moet om deze reden al op relatief jonge leeftijd een galblaas operatie ondergaan.
• Nierschade. Door het vastlopen van sikkelcellen in de nieren, verliezen de nieren al op jonge leeftijd een deel van hun concentrerend vermogen. Hierdoor moeten sikkelcelpatiënten, ook als zij weinig drinken, relatief veel urineren. Op jonge leeftijd kan dit leiden tot het vaker in bed plassen dan kinderen zonder sikkelcelziekte. Op oudere leeftijd wordt ook vaak eiwitverlies in de urine gezien als voorbode van verdere nierfunctie verslechtering.
• Bot problemen. Door afsluiting van kleine bloedvaatjes naar de botten, kan schade aan de botten ontstaan. Vooral de heupkop en schouderkop zijn hier kwetsbaar voor. Een deel van de sikkelcelpatiënten krijgt al op jonge leeftijd te maken met een ernstig aangetaste heupkop die daardoor vervangen moet worden door een kunstheup. De klachten van een aangetaste heup bestaan uit pijnklachten bij het lopen.

Kinderen met sikkelcelziekte groeien vaak langzamer dan andere kinderen en bereiken ook pas op latere leeftijd de puberteit. Volwassenen met sikkelcelziekte zijn vaak slanker of kleiner dan volwassenen zonder sikkelcelziekte.

naar boven

Diagnose

• Anamnese 
• Lichamelijk onderzoek
• Laboratoriumonderzoek:
  • Volledig bloedbeeld om de aard en ernst van de bloedarmoede vast te stellen
  • Reticulocyten telling. Dit geeft een indicatie van het tempo waarmee het beenmerg nieuwe rode bloedcellen aanmaakt. Reticulocyten zijn jonge rode bloedcellen. Bij sikkelcelziekte is het aantal reticulocyten verhoogd omdat het beenmerg door de versnelde afbraak van de sikkelcellen weer snel nieuwe rode bloedcellen moet aanmaken.
  • Bloeduitstrijkje. Onder de microscoop zijn de abnormaal gevormde sikkelcellen te zien
  • Haptoglobine, bilirubine en onderzoek naar de leverfunctie. Wanneer de rode bloedcellen worden afgebroken, probeert het lichaam het ijzer uit de afgebroken rode bloedcellen te behouden, door het te binden aan een ander eiwit: haptoglobine. Een laag haptoglobine gehalte in het bloed is dus een indicatie zijn voor een verhoogde afbraak van rode bloedcellen. Bilirubine is een bij-product van de afbraak van hemoglobine, maar kan ook ontstaan bij lever of galblaas aandoeningen. Bilirubine kan de ogen en huid geel kleuren. Bij vrijwel alle sikkelcelpatiënten is het haptoglobine sterk verlaagd en het bilirubine verhoogd als teken van versnelde rode bloedcel afbraak 
  • Hemoglobine elektroforese. Via deze test wordt abnormaal hemoglobine opgespoord
  • Genetische (DNA) test naar de aanwezigheid van het sikkelcel gen

naar boven

Prognose

Sikkelcelziekte is een erfelijke ziekte en kan niet genezen worden. Wel kunnen de symptomen worden verlicht en complicaties worden voorkomen en behandeld.

naar boven

Behandeling

Omdat ieder ziektebeeld uniek is, kan de behandelend arts besluiten af te wijken van de aanbevelingen die hierna worden gegeven

De behandelingen bij sikkelcelziekte zijn erop gericht de symptomen te helpen verlichten en complicaties te voorkomen of onder controle te houden.

Pijnbestrijding

De pijnklachten bij een sikkelcel crise worden behandeld met paracetamol/codeine, NSAID´s of morfine.

Hydratie (vochttoediening)

Vochtverlies bevordert het sikkelen van de rode bloedcellen. Dit dient zoveel mogelijk te worden voorkomen.

Antibiotica

Door eerdere aanvallen op de milt hebben sikkelcelpatiënten een hoger risico op infecties. Daarom moet bij verdenking op een bacteriële infectie meteen gestart worden met antibiotica.  Patiënten moeten ook zijn gevaccineerd met Pneumovax tegen longontstekingen. Deze vaccinatie moet iedere 5 jaar worden herhaald. Kinderen moeten in elk geval tot hun 12e jaar chronisch met antibiotica worden behandeld (penicilline) om infecties te voorkomen. Voor alle sikkelcelpatiënten wordt ook een jaarlijkse griepvaccinatie sterk aanbevolen.

Hydroxyureum

Hydroxyureum (Hydrea) remt de aanmaak van sikkelcellen door het beenmerg door het stimuleren van de aanmaak van zogenaamd foetaal hemoglobine. Dit zijn rode bloedcellen die bij kinderen worden gezien tot een half jaar na de geboorte en die niet kunnen sikkelen. Om deze reden krijgen kinderen met sikkelcelziekte het eerste half jaar van hun leven ook geen sikkelcelcrisen. Hydroxyureum stimuleert de aanmaak van deze rode bloedcellen en vermindert daarmee de kans op sikkelcelcrisen. Helaas reageert niet iedereen op dit middel en gaat het bij sommigen gepaard met misselijkheidsklachten. Hydroxyureum heeft bewezen de frequentie van sikkelcelcrisen te verlagen, evenals het optreden van acuut chest syndroom. Bij kinderen lijkt hydroxyureum ook het ontstaan van orgaanschade zoals uitval van de miltfunctie te kunnen vertragen.

Bloedtransfusies/wisseltransfusies

Om het zuurstoftransport van het bloed te verbeteren, kunnen bloedtransfusies worden gegeven waarbij extra niet sikkelende rode bloedcellen in de bloedbaan worden gebracht. Nadeel van bloedtransfusies is dat er ijzerstapeling in het lichaam kan optreden en het bloed stroperig kan worden. Om dat te voorkomen, wordt vaak besloten tot een erythrocytaferese / wisseltransfusie. Hierbij worden de rode bloedcellen van de patiënt vervangen door rode bloedcellen van een donor. Een nadeel van beide vormen van transfusie is, dat er antistoffen gevormd kunnen worden tegen de toegediende rode bloedcellen. Hierdoor wordt het in de toekomst steeds moeilijker om geschikt bloed te vinden. Indicaties voor acute transfusies of wisseltransfusies zijn een hersenberoerte, ACS, zeer ernstige infectie of een acute operatie. Chronische transfusies worden gegeven ter voorkoming van hersenberoertes bij patiënten die al zo'n beroerte hebbendoorgemaakt of bij patiënten met meerdere episoden van een ACS die niet voorkomen kunnen worden met hydroxyureum hebben een indicatie voor chronische bloed of wisseltransfusie.

IJzerstapeling

Door vele bloedtransfusies kan ijzerstapeling optreden. Het lichaam kan zich niet van dit teveel aan ijzer ontdoen. Het ijzer in de lever kan leiden tot leverschade, leverfalen, leverkanker of levercirrose (=vorming van littekenweefsel in de lever). IJzerstapeling in het hart kan ook leiden tot hartfalen. Ook de productie van hormonen, zoals het schildklierhormoon, geslachtshormonen (oestrogenen (bij de vrouw) en testosteron (bij de man)), bijnierhormonen en insuline kan door ijzerstapeling worden geremd. Verminderde produktie van insuline leidt tot suikerziekte.

IJzer kan uit het lichaam worden afgevoerd met speciale medicijnen. Voorbeelden van deze medicijnen zijn: Desferal, Ferriprox of Exjade.

Ontijzeringstherapie wordt ook wel chelatietherapie genoemd.

naar boven

Nieuwe ontwikkelingen

De enige manier om te genezen van sikkelcelziekte is door een beenmerg of stamceltransplantatie waarbij gebruik wordt gemaakt van de stamcellen (de voorlopercellen van alle bloedcellen) van een broer of zuster van de patiënt of een donor uit een internationale donorbank. Er zijn in de wereld slechts enkele honderden patiënten op deze manier behandeld. Afhankelijk van de leeftijd en de mate van schade aan het lichaam door sikelcelziekte, gaat zo’n transplantatie gepaard met complicaties. Een deel van de patiënten kan zelfs aan deze complicaties komen te overlijden. Bij iedere patiënt dient op grond van de schade, leeftijd en de beschikbaarheid van een donor, een afweging te worden gemaakt. In Nederland zijn tot nu toe slechts enkele sikkelcelpatiënten getransplanteerd.

naar boven

Patiëntenorganisatie

www.oscarnederland.nl

naar boven